【www.zhangdahai.com--教学心得体会】
【摘要】 目的 后路短节段钉棒系统治疗胸腰椎爆裂骨折临床疗效初步总结与分析。方法 对37例胸腰椎爆裂骨折行手术治疗并随访观察。结果 37例患者均获随访6~24个月，平均16个月，椎体占位比明显改善，Cobb明显矫正，除2例神经完全损伤，神经症状未见明显改善外，术前ASAI分级[1]为不完全损伤的患者均有1级或以上等不同程度的恢复。结论 后路短节段钉棒系统治疗胸腰椎爆裂骨折能有效促进受压神经功能的恢复，恢复脊柱的稳定，预防矫正度的丢失,但对术前ASAI分级为脊髓完全损伤患者的神经功能恢复欠佳。�
【关键词】胸腰椎骨折；后路减压；植骨
�
胸腰椎爆裂骨折在胸腰椎骨折中是一种比较常见的类型，它与高能创伤有关，常由于车祸，高处坠落引起，最常受损的是胸11-腰2，胸腰椎爆裂骨折致整个椎体结构失去完整性，造成椎体不稳，甚至爆裂的骨折碎块突入椎管压迫脊髓或马尾，给人体造成不同程度的损伤，因此及时有效的复位减压固定是改善预后的关键。本院自2005年9月至2008年2月应用后路短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎爆裂骨折效果满意，现报告如下。�
1 一般资料 �
本组37例，均诊断为胸腰椎爆裂骨折，其中男27例，女10例。年龄20岁~56岁，平均36．5岁。致伤原因：高处坠落伤18例，交通事故伤14例，重物压砸伤5例。损伤节段：T111例，T1211例，L1 12例，L2 9 例，L3 4例。神经功能：按ASAI 分级，A级2例，B级3例，C级11例，D级16例，E级5例。手术时间：伤后24 h内手术28例，伤后超过24 h（最长是8 d）手术的9例。�
2 治疗方法�
所有患者遵循围手术期处理原则，术前半小时应用抗生素，气管插管全麻，俯卧在专门的手术气垫上，取腰背部后正中切口，显露伤椎及其上、下方各一个椎体，暴露其椎板、小关节突及横突根部，以关节突外缘垂线与横突中轴线的交点为进钉点,结合术前CT及X线及人体正常的生理结构采取不同的进针角度，用椎弓根探针插入探测，确定钉道在椎弓根内，然后拧入合适的椎弓根钉，术中透视证实定位准确与否，并做相应调整。对于有神经症状者，若术前CT提示椎管狭窄>30%并伴有脊髓压迫症状者，予以适当减压，反之可不予处理。而后，选择合适长度的钛棒，根据不同部位将钛棒预弯，连接钉棒系统并撑开复位后固定，C臂机透视确定骨折复位高度满意，螺钉位置可靠，酌情予以行椎体、椎体间、椎板、横突间、小关节突植骨。术后常规放置负压引流管24~48 h,并应用抗生素3~7 d。术后前期用止血药，减少出血，后期用丹红，疏血通等中药制剂以活血化瘀消肿。�
3 随访评估指标�
术前术后对比观察以下指标：①椎管占位比;②后突畸形的恢复情况，CObb角;③神经功能的分级（ASAI分级）。�
4 结果�
37例患者术后均获随访，随访时间6~24个月，平均16月，结果显示:手术前后Cobb角由(22．50 ± 4．60)矫正为(3．50±1．60),椎管占位比由(44．8%±12．6)%矫正为(5．0%±3．6)%。随访中除2例神经完全损伤，神经症状未见明显改善外，其余X线和CT均显示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，突入椎管的骨块基本回纳，植骨基本融合，未发现明显矫正度丢失，假关节形成等。术前ASAI 分级为不完全损伤的患者均有1级或以上等不同程度的恢复。�
5 讨论�
短节段椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折的技术日趋成熟,但某些细节问题，关系着手术的成败和远期疗效，现就如下几个方面的细节问题进行探讨。�
5．1 减压 关于减压，目前尚有分歧，其指征在神经功能受损或恢复停滞的患者较明确而对神经功能正常者较模糊，在某些爆裂型骨折患者，手术和非手术病例中随着时间的推移，CT扫描显示均有患者出现骨块明显再塑型。例如，候树勋等[2]通过研究发现,伤后12个月突入椎管内的骨块存在不同程度的吸收,椎管的自身塑形与重建可以基本完成。在减压问题上，笔者的体会是在无神经症状，不必强求摘除碎骨块，但当出现神经压迫症状或出现神经功能恢复停滞时，推荐减压以提供神经恢复的理想环境。�
5．2 植骨 目前后入路治疗胸腰椎爆裂骨折普遍采用后路撑开复位以恢复椎体高度，但存在一定问题，即伤椎及其上下方椎间隙从影像学角度观察已恢复原有的生理解剖结构，但伤椎椎体内的骨小梁和髓核等结构并未完全恢复，存在明显的空隙，这就是普遍认为的“空壳”现象。基于这一认识，笔者对于不稳定的胸腰椎爆裂骨折，常规行植骨融合术，根据需要采用横突间、小关节间、椎板、椎体间及经椎弓根向椎体前缘植骨，从而在一定程度上恢复了椎体的高度，增强了刚度和稳定度，减轻了内固定的应力，对预防内置物的松动、疲劳断钉，矫正度的丢失起到了积极作用。另外植骨床处理要充分，植骨时彻底清除授骨区表面附着的一切软组织，否则易影响植骨的愈合；植骨量要足够，这对于预防晚期椎体高度，矫正度的丢失至关重要。�
5．3 螺钉植入 椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础。它包括进钉点的准确、方向、深度、粗细合适。进钉点的选择按Weinstein[3]解剖定位法准确定位，在关节外缘垂线与与横突中轴线的交点。从该点进钉可以减少误伤硬膜囊及神经根的机会。进钉的方向应保持TSA(横切面角）[4]TSA:T��10�-T12=0°~5°，L1=5°，L2=50~10°，L3=10°，L�4=10°~15°，L�5=15°。SSA（矢状角）[5]保持00，即螺钉的方向应与上下椎板平行，无论偏上还是偏下均会导致复位力量的失衡，造成螺钉载荷分担不均，使个别螺钉因载荷过大而过早疲劳、断裂。进钉深度以进入椎体80%为宜。但值得注意的是新鲜骨折（1周内）患者在俯卧在手术气垫上时其后突畸形能部分自动矫正而使Cobb s角减少，进钉时不易过度倾斜，以免误入椎间隙。另外术中常规使用C臂机X线监测，以确保螺钉的位置、方向、深度、复位程度及减压情况满意。无C臂机者应行术中拍片，以确保手术质量。�
参 考 文 献�
［1］ 王正国，蒋耀光.创伤外科特色诊疗技术.科学技术文献出版社，2007，1：706.�
［2］ 候树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应症及其远期疗效观察.中华创伤杂志，2002，18（1）：14.�
［3］ Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spianal Pecicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placemet.Spine，1988,13:1012.�
［4］ 饶书城,吴之康.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社,1999：359，369.�
［5］ 吴楚君,吕丽涛.后路AF系统固定加植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效观察.生物骨科材料与临床研究,2006，6：34.�
