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作者单位：266200即墨市人民医院手足显微外科 甲床损伤在手外科患者极为常见，由于指甲是手指远端具有特殊性的重要结构，起到支持、保护指端皮肤的作用，并有辅助完成握持、捏、抓的重要功能。因此对甲床损伤的治疗应加以重视。近年来，我们一直重视、探讨甲床损伤的手术治疗方法，效果满意，总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组分类并总结了178例甲床损伤手指，其中行甲床原位移植32指，取足趾甲床游离移植6指，吻合血管的游离拇甲瓣、趾甲瓣移植7指，其余均直接清创缝合。�
1.2 治疗方法�
1.2.1 甲床裂伤 甲床裂伤分为单纯裂伤和星状裂伤，通过细致地清创，对裂口作适当的修整，用5-0无创尼龙线缝合。由于甲床组织脆，缝合时动作应轻柔，力求对合严密平整、无张力。如甲板存留，尽量将甲板原位缝合，并钻孔引流。合并骨折时先处理骨折，骨折复位最好解剖复位，以免在修复甲床时造成张力或导致指甲畸形。�
1.2.2 甲床撕脱伤 甲床撕脱伤多为自近而远的逆行撕脱，且于骨膜下，导致指骨外露。我们将甲床撕脱伤根据撕脱的程度分为部分撕脱和完全撕脱，部分撕脱指撕脱甲床尚有蒂部与甲床、皮肤相连；完全撕脱即脱离，撕脱甲床游离。部分撕脱伤通过观察撕脱甲床的血运情况决定手术方案。如撕脱甲床蒂部宽，甲床红润，近侧甲床缘渗血或经过温水热敷后同样渗血，可直接清创5-0无创线缝合。缝合后油纱覆盖甲床，另加无菌棉球压迫，适当加压包扎，避免甲床下血肿形成影响甲床成活，必要时可于甲床下放置橡皮引流条，48 h换药拔处。如撕脱甲床蒂部窄或经约10 min热敷后仍然苍白无渗血，处理方法同完全撕脱伤，行甲床回植术。保险刀片适当修整甲床伤口边缘，用直径1 mm 克氏针于裸露指骨钻孔， 深达遂腔，间隔2~3 mm，钻约3~5孔，以小孔渗血、渗液为宜，将甲床原位缝合，缝线留长，打包加压包扎，压力适当，术后12 d拆包。�
1.2.3 甲床缺损 根据缺损的部位与程度，采取不同的处理原则。位于甲床远1�2的远端缺损，如果没有废弃指的甲床供体，无论缺损1�3还是1�4，我们多采取短缩末节指骨甲粗隆，行残端修整的手术方法。这样手术简单，患者痛苦及花费少，主要是不会给患者手指的外形与功能带来太大的影响。如果患者对手指的美容要求高，可二期行甲床扩大术，改善外形。对于甲床中、近1�3缺损，我们按缺损的大小决定方案。缺损直径在0.5 mm 以内，可通过换药做保守治疗，待创面肉芽生长，利用再生瘢痕替代甲床。如缺损直径大于0.5 mm，根据缺损的大小我们切取第二或第三足趾全层甲床游离移植，缝合方法及术后处理同甲床完全撕脱伤。牺牲次要功能保全主要功能，甲床供区可于骨膜上植皮或短缩缝合。对于甲床完全缺损，特别是合并手指末节背侧皮肤缺损，除小指外，我们首选吻合血管、神经的趾甲瓣游离移植，拇指行拇甲瓣移植，其余手指行第二趾趾甲瓣移植。�
2 结果�
评定标准：①指甲外形光滑。②甲上皮无粘连或切迹。③甲体附着能力。④无感觉过敏或疼痛��［1］�。优：上述4条达到要求；良：基本达到要求；差：主要评定内容未达到要求。所有病例甲床均一期成活，无一例出现甲床坏死，优良160指，差18指，7例(拇)趾甲瓣修复术后随访3~6个月指甲生长良好。�
3 讨论�
指甲是构成和保护指端的重要结构，指甲的畸形不仅破坏了手部的美观与完整，也使指端丧失了稳定的捏持功能��［2］�。甲床是介于指甲与指骨之间的一种演化的真皮组织，由较厚的生发基质和较薄的不育基质组成，生发基质位于甲弧影和甲根下，是指甲生长的基根，不育基质是指甲生长的“模板”，甲床损伤处理不当，除影响创面愈合，造成指端和指甲畸形。随着人们生活水平的提高和社交活动的增加，一期修复甲床损伤显得尤为重要。�
对于甲床裂伤和血运良好的撕脱伤，要用细针、细线进行细致的清创缝合，许多作者提倡用7-0或9-0线进行显微无创修复，减少甲床再损伤，修复后甲床创缘对合整齐，愈合后指甲外观良好。如有甲板应原位缝合，否则可用甲板替代物，包括硅胶板片、输液器管及凡士林纱条等，用来固定甲床，可减少肉芽组织形成斑痕，有利于甲床生长，以原甲板最合适，所以拔甲后的甲板不可轻易丢弃。关于甲床缺损，我们切取第二或第三足趾全层甲床游离移植，6例指甲生长均良好。有作者采用断层甲床移植，切取正常手指甲床，我们认为正常甲床厚度约2 mm，切取0.7 mm厚度的甲床困难，破坏正常手指，可能影响正常的指甲生长或造成畸形，而且如果移植甲床成活，指甲生长情况难以肯定，有待于进一步研究。虽然第二、三足趾趾甲较正常手指指甲小，因为甲床供区有限，加上切取二三趾甲床后，不会对整个足趾的外形与功能造成大的影响，所以我们提倡以牺牲次要保主要，取全层甲床游离移植。对于甲床大部分缺损，特别是合并指背皮肤缺损的患者，我们首选吻合血管神经的趾甲瓣游离移植，常规切取对侧第二足趾趾甲瓣，拇指行拇甲瓣移植。该手术复杂，技术要求高，据我们5例患者随访及有关报道，术后随指甲生长光滑，外形及触觉比不吻合血管好，所以只要条件允许，尽量采取这种方法效果更好。许多学者进行了大量的应用解剖及临床研究，据报道，目前修复指甲缺损的最佳方法是趾甲移植,尤其是吻合血管的趾甲移植,外形与触觉恢复均佳��［2］�。�
参 考 文 献�
［1］ 田文，赵俊会,等.甲床损伤及其治疗.中华手外科杂志，1992，8：239.�
［2］ 侯书健，程国良，方光荣,等.外伤性指甲缺损的修复.中华手外科杂志，2002，18：209-210.
