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摘要： 目的：探讨鼻内窥镜手术治疗鼻息肉和慢性鼻窦炎的疗效及影响手术疗效的相关 因素。方法：对2004年1月至2007年9月256例内窥镜鼻窦手术进行临床分析。结果：术后93. 4%患者恢复正常鼻通气,术腔上皮化,粘膜光滑,引流通畅,1～3个月内鼻塞、头晕和头痛症状 消失。结论：鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的有效方法,手术疗效和治愈率与术 前充分准备、手术技巧、术后鼻窦清理密切相关。
关键词：慢性鼻窦炎;鼻息肉;鼻内窥镜
中图分类号： R765.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0496-03
鼻内窥镜功能性鼻窦手术是目前治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉及鼻中隔偏曲的有效手段,其视野 清晰,疗效好,治愈率、好转率高,比较传统手术有明显的优点,但手术方法及围手术期处理 又有许多值得注意的问题。笔者就本科2004年1月至2007年9月开展的鼻内窥镜功能性鼻窦手术256例进行分析 和总结,就手术方法及围手术期处理等进行分析讨论,以期达到提高疗效的目的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
鼻内窥镜功能性手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉256例,其中单个鼻窦炎78例,多个 鼻窦炎178例,发病时间长短不一,最长50年,最短2个月。男女比例1.6∶1,年龄8～79岁,平 均43岁,均为住院手术患者。
1.2 方法
术前常规行鼻窦冠状位ＣＴ扫描, 并对其进行分型分期,标准按照1998年6月在《 中华耳鼻咽喉杂志》上发表的海口会议标准进行分型分期［1］:Ⅰ型85例,Ⅱ型113例 ,Ⅲ型58例。
手术采用全麻86例,均为控制性低血压,血压控制为85/40ｍｍＨｇ。局部麻醉170例 ,采用1%的卡因(按1∶100000比例加肾上腺素)鼻腔粘膜表面麻醉,并用1%利多卡因鼻腔内粘 膜下浸润麻醉及蝶腭神经节阻滞麻醉。手术分类:全部病例中1次接受全组鼻窦开放者43例, 双侧上颌窦、筛窦、额窦开放者72例,双侧上颌窦、筛窦开放者61例,单侧上颌窦、筛窦开放 者50例,单侧上颌窦扩大者30例,同期行鼻中隔矫正者45例(6例患者行局限性鼻中隔嵴突或棘 突粘膜下切除)。
1.3 疗效评定标准
参照1997年海口会议制订的手术疗效评定标准［1］。
2 结果
本组病例全部随访0.5～1年,治愈164例(64.1%),好转75例(29.3%),无效17例(6. 6%),总有效率为93.4%。本组发生手术并发症5例,发生率1.95%，其中发生眶纸板损伤1例,表 现眼睑瘀血肿胀、疼痛;发生鼻腔粘连4例, 大部分粘连与中鼻甲有关［2］,经换药、 清理术腔、分离粘连组织等治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 做好充分的术前准备
术前应常规作鼻窦冠状位CT扫描,根据病变范围和部位、筛骨类型 ，解剖变异和病理异常提出判断［3］。手术人员必须完全熟悉鼻窦正常的解剖 位置，清 晰显示窦口鼻道复合体与其邻近重要的组织结构关系，这样可避免手术的盲目性,减少手术 并发症。因此术前CT扫描是减少和防止手术并发症，提高手术成功率的重要措施。
3.2 麻醉的选择
麻醉效果与手术成败密切相关。在我国局部麻醉加静脉滴注强化麻醉仍 为鼻内窥镜手术麻醉的主要方式［4］,因其方法简单、经济,患者可以诉说病痛,以提 醒术者避 免操作误伤,减少并发症。但对于2型3期或3型患者、病变范围广以及术后复发患者,由于手 术时间较长,出血量大,患者于手术后期不能很好配合,因而影响了手术的质量, 本科对于2型3期和3型患者大部分均采用全身麻醉,取得良好效果。全麻有以下 优点:①麻醉效果好,有专业麻醉人员对患者进行全身监控;②手术从容,可按预先设计完成手 术操作;③麻醉师可采用控制性低血压,使出血量减少;④手术发生意外情况时,能及时处理, 使手术更加完善。
3.3 术中出血控制
影响顺利进行鼻窦内窥镜手术的因素很多,其中重要环节为有效控制术 中出血。本组采取的主要措施有:①对高血压、心肝肾功能或凝血机制异常者手术前行内科 治疗。②对全组鼻窦炎、鼻腔分泌物较多者术前1周行抗生素、糖皮质激素及促凝血药物治 疗。③术中鼻腔内局部应用血管收缩剂(肾上腺素)。④全身麻醉采用控制性低血压。采取相 应措施后手术中平均出血量在80ｍl左右,从而有效提高手术效果。
3.4 钩突及上颌窦自然开口处理
窦口鼻道复合体手术,即切除钩突、筛泡开放、中鼻甲成 型和上颌窦自然口扩大是功能性鼻窦内窥镜手术的基础,切除钩突是手术的关键，只有完 整 切除,才能使上颌窦自然开口得到最佳的暴露,从而有利于窦口周围病变的清除及窦口的扩大 。扩大窦口时,以反张咬钳向前下方向扩大,但不要过于向前下方向咬除,以避免损伤鼻泪管 。同时向后方扩大骨性窦口。
3.5 中鼻甲和鼻中隔偏曲的处理
一般情况下在实施鼻内窥镜手术时应严格注意完整保留 中鼻甲。中鼻甲过分肥大者在筛窦开放的前提下慎重切除肥大部分,中鼻甲气化者在仔细切 除其外侧壁的同时,应注意保全中鼻甲内侧壁的完整,达到保留鼻腔基本功能的目的。鼻中隔 不同程度偏曲是术后发生鼻腔粘连或术后鼻腔通气引流不畅的主要原因,也将增加术后鼻腔 冲洗或清理的难度。为此,对严重偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矫正术,少数病例先行鼻中 隔矫正术再择期行鼻窦手术。切除中鼻甲后带来的弊端主要有［5］:①手术中失去标 志容易产 生并发症。②反射性头痛:中鼻甲及鼻中隔分布着三叉神经眼支的终末分支,即筛前神经,对 该 区域的刺激可引起内眦和眶上部疼痛。中鼻甲肿胀或气化中鼻甲及鼻中隔偏曲均可引起眶周 疼 痛,即所谓“筛前神经综合征”,或“中鼻甲头痛综合征”。中鼻甲切除术后,呼吸气流直接 刺激前颅底筛前神经及鼻中隔,同样可引起反射性内眦及眶周的疼痛。可用局部利多卡因试 验鉴别,即中鼻道前端放置1%利多卡因棉片使头痛减轻或缓解。③鼻中隔结节样增生或称 “ 中隔鼻甲”：中鼻甲切除后,相对中鼻甲位置的鼻中隔粘膜代偿性增生。其作用有两个方面: 一 方面,代偿增生的鼻中隔粘膜形成类似鼻甲的结构,增加呼吸粘膜面积,部分替代切除了的中 鼻甲的功能;另一方面,增生的鼻中隔粘膜承受了原中鼻甲所受的压力,包括变应原及尘埃等 物质的刺激,但增生的粘膜不具正常中鼻甲所具有的免疫屏障功能,增生的粘膜可重新成为鼻 内病灶,如水肿和息肉等。④鼻窦闭锁:中鼻甲切除后,其屏障作用被破坏,呼吸气流的直接刺 激,引起术腔粘膜瘢痕化及骨质增生、鼻窦闭锁。
3.6 术后处理
术后内窥镜定期复查是保证手术成功的关键。术腔的上皮化需要1～3个月, 术后从拆油纱条后开始,予冲洗鼻腔2次/ｄ,应用伯克纳气雾剂喷鼻2次/ｄ,每周清理术腔1次 ,以清除术腔囊泡,分离粘连的术腔。1个月后每2周清理术腔1次,第3～6个月每月检查术腔1 次,至术腔完全上皮化。术后换药的关键是使窦口通畅及术腔不发生粘膜粘连。因此，认为鼻内窥镜下手术切除鼻道窦口复合体病灶和保留中鼻甲内侧壁治疗鼻窦炎以 及施行术前、术中、术后的及时处理(包括鼻腔清洗引流、切除局部增生组织、合理用药)与 定期随访等综合性治疗才能够提高治愈率。
参考文献：
［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科分会、中华耳鼻咽喉科杂志.慢性鼻窦炎鼻息肉临 床分型及内窥镜鼻窦手术疗效制定标准(1997年,海口)［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33 :134-135.
［2］ 徐开伦.鼻内窥镜手术50例［Ｊ］.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,33(6):244 -246.
［3］董庆汉.鼻内窥镜下窦口鼻道复合体手术治疗前组副鼻窦炎［Ｊ］.大连 医学院学报,1998,7(4):35-38.
［4］朱伟,沈彤.内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题［Ｊ］.临床耳鼻咽喉科杂志,1 997,11(3):130-132.
［5］ 韩德民,周兵,刘华超,等.1000例鼻内窥镜手术疗效分析［J］.中华耳鼻 咽喉科杂志,1996,31:8-11.
(收稿日期： 2008-03-21)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
