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[摘要] 娄多峰教授运用虚、邪、瘀辨证治疗风湿病,符合临床实际,针对病机,简便实用,便于操作,疗效显著。 [关键词] 娄多峰;虚邪瘀辨证;临床应用 [中图分类号] R22 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-065-02
“虚、邪、瘀”辨证是娄多峰教授在前人认识的基础上通过数十年临床经验,针对痹病自身规律而创立的辨证理论。他认为正虚、邪实、痰瘀既是痹病的三大病因[1],又是痹病的必然的病机转归[2],也是痹病的三大临床症候[3]。因此,对于痹病的治疗可运用虚、邪、瘀辨证进行论治。笔者在跟娄老随诊时,目睹娄老运用虚邪瘀辨证论治风湿病,疗效显著,现选取其典型门诊病例,总结如下:
1 病案举例
医案1:患者,女,29岁,会计。门诊病历号:20445。初诊:2008年12月22日。双膝关节疼痛2月余。2008年10月无明显诱因出现双膝关节疼痛,在当地行针灸治疗,疗效一般。11月17日又到省某中医院求治,诊为“滑膜炎”,予以尼美舒利、头孢哌酮钠舒巴坦钠等药治疗,疗效不明显,渐出现双膝肿胀,左腕、左肩疼痛。现症:双膝关节肿痛,左腕、左肩疼痛,遇天气变化症状加重,伴口腔溃疡,纳眠可,二便调。脉沉细弦,舌质淡边有齿痕,苔黄腻。双膝压痛约Ⅱ级,肿胀约Ⅰ级;左肩上举困难,外展约70°,压痛约Ⅱ级;左腕压痛约Ⅰ级。有口腔溃疡史,反复出现10余年,每年平均发作2次。检查:ESR 34 mm/h;RF 14.21 IU/ml;ASO 88.54 IU/ml;CRP 3.48 mg/L。诊断:着痹。证属肾阴不足,湿热痹阻。治宜利湿清热,滋阴补肾。处方:云苓20 g,白术15 g,苡米60 g,菝葜60 g,川牛膝20 g,木瓜20 g,地风30 g,金银花30 g,土茯苓30 g,元参15 g,石斛15 g,甘草9 g。10剂,水煎服,每2日1剂。中成药:舒督丸,5 g ,每日3次。二诊(2009年1月12日):服上药10剂,关节肿痛等症状明显减轻,口腔溃疡近20 d未发作。纳眠可,二便调。舌质淡,苔黄腻。中药守上方10剂继服,中成药按原量继服20 d,以巩固疗效。半年后随访症状消失,病未复发。
按:本案患者以双膝关节肿胀、疼痛,苔黄腻为主症,且病程仅2个月,以邪实为主;但患者又有口腔溃疡,反复发作10年,脉沉细弦,为肾阴不足。从虚、邪、瘀辨证:显然邪居主要,邪以湿邪为主,兼有热邪;虚居其次,以阴虚为主;瘀更次之。因此治疗以土茯苓、苡米、菝葜利湿清热,配合川牛膝、木瓜、地风以清下肢湿热,金银花清热,众药以祛邪为主;云苓、白术健脾利湿,既利湿以祛邪,又健脾益气,以断生湿之源,元参、石斛滋阴,并防燥湿太过,共同扶正;且地风、木瓜又可通络,以防瘀的形成,甘草调和诸药。全方利湿清热以治邪实为主,配合中成药舒督丸滋补肾阴以固本,防止病情反复。治疗标本兼治,虚邪瘀兼顾,故疗效颇佳。
医案2:患者,女,52岁。门诊病历号:20888。初诊:2009年3月2日。腰僵髋痛反复发作10年,加重2年。10年前无明显诱因双髋出现疼痛,渐及腰僵痛,在当地静滴青霉素等抗感染药物间断治疗,症状时有时无。2007年因劳累双肩胛部出现疼痛,呼吸、活动时加重,渐颈、腰背僵痛,活动不利,左踝肿痛,在当地治疗效不明显。后口服关通舒配合美洛昔康治疗半年后,肿胀消失,后服上药至今,余症改善不明显。现症:颈、腰背僵痛,双髋及双臀区疼痛,夜间加重,翻身困难,活动后减轻,久坐、久休息加重,劳累后亦加重,时有胸前部憋胀不适,纳差,眠一般。脉弦细稍数,舌尖红,苔黄。双侧4字试验阳性,双侧骨盆挤压、分离试验阳性;腰骶部压痛。有虹膜炎病史,平素胃部不适。其弟为“强直性脊柱炎”患者。检查:ESR 40 mm/h;RF 23.75 IU/ml;ASO 76.39 IU/ml;CRP 5.51 mg/L;HLA-B27阳性。X线示双侧骶髂关节间隙欠清;腰3、4椎体前缘及侧缘可见唇样增生。诊断:骨痹。证属肝肾亏虚,治宜滋补肝肾,通络止痛。处方:丹参30 g,白芍30 g,寄生30 g,川牛膝20 g,木瓜20 g,杜仲15 g,生地30 g,白术30 g,川断15 g,黄芪15 g,焦三仙各15 g,甘草9 g。30剂,水煎服,每日1剂。中成药:舒督丸,5 g,每日3次;骨痹舒片,3～5片,每日3次。6月14日他人代取中成药继服。二诊(8月28日):诉服上药后症状明显改善,病情稳定,无特殊不适。只服中成药以巩固疗效。
按:本案为骨痹,肝主筋,肾主骨,痹病日久,肝肾亏虚,筋骨失养。从虚、邪、瘀辨证:虚居主要,以肝肾亏虚为主;邪、瘀次之。因此治疗以桑寄生、川断、黄芪、白术、生地、白芍配合中成药舒督丸、骨痹舒滋补肝肾,益气养血,强筋壮骨,扶正为主;川牛膝、木瓜、白术清利湿热以祛邪;丹参活血通络以祛瘀。全方共奏扶正为主兼祛邪化瘀,疗效显著。
医案3:患者,女,39岁。门诊病历号:21193。初诊:2009年3月30日。间断四肢多关节凉痛1年。1年前无明显诱因出现双膝疼痛,怕风怕冷,得热则舒,下蹲不利,未予重视。2008年冬又出现右手食指掌指关节、右腕关节疼痛,双肩疼痛,关节怕冷,受凉及劳累则酸困,未系统治疗。现症:双肩酸困凉痛,右腕、右手食指掌指关节疼痛,双手无晨僵,双膝疼痛,下蹲不利,时有背部肌肉胀痛,怕风怕冷,得热则舒,劳累及阴雨天加重,月经调,纳可,眠差,二便调。脉弦细数,舌质红,苔黄。检查:ESR 7 mm/h;RF 10.82 IU/ml;ASO 270.45 IU/ml;CRP 4.62 mg/L。X线示双手、双膝诸骨骨质密度稍低,右膝关节侧髁间棘微尖。诊断:顽痹。证属外寒内热,寒热错杂证,治宜祛风散寒,利湿清热,通络止痛。处方:丹参15 g,当归15 g,鸡血藤30 g,桂枝15 g,透骨草30 g,老鹳草30 g,桑寄生30 g, 忍冬藤30 g,络石藤30 g,黄芪30 g,醋元胡15 g,甘草9 g。15剂,水煎服,每日1剂。中成药:热痹清片,3～8片,每日4次。二诊(5月6日):服上药症状减轻,活动功能可,二便调。舌质暗,苔厚腻,脉弦细。继服中成药以巩固疗效。
按:本案证属外寒内热,为寒热错杂、本虚标实之证。从虚、邪、瘀辨证:邪居主要,外有风寒湿邪,内有热邪;虚以阴虚为主;由于瘀的存在,外寒内热不能相通,格拒更甚。因此治疗以桂枝、老鹳草、络石藤、桑寄生祛风散寒,除湿通络,以外除风寒湿,忍冬藤既外疏风,又内清热,通经络,共同祛邪;当归、黄芪、桑寄生、老鹳草滋阴养血益气,配合中成药以扶正固本;丹参、元胡配合当归、鸡血藤活血行气,舒筋通络以祛瘀,并使内外相通,寒热俱散。
医案4:患者,女,36岁,职工。门诊号:3779。2006年7月26日来诊:4年前因生气后出现全身多处凉痛,遇冷加重,虽夏天亦喜穿冬衣。2年前来本院治疗,口服院内制剂中成药病情稳定,症状已基本消失。但近1个月来,症状反复,继服中成药效不明显,现症:上半身多处肌肉游走性疼痛,汗出后受凉自觉肌肉针刺感、皮肤火热感,双肘、双膝关节凉痛,怕风怕冷,阴雨天变化加重,舌暗红,苔薄黄,脉弦细。诊断:风痹。证属风寒侵袭,气血循行不畅,病久正虚,治宜祛风散寒,养血活血通络。处方:当归15 g,川芎15 g,炒白芍30 g,生地15 g,黄芪30 g,络石藤30 g,老鹳草30 g,郁金15 g,青风藤30 g,全虫9 g,淫羊藿30 g,川楝子30 g,桑枝20 g,羌活20 g,香附15 g,甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂。中成药瘀痹平片、寒痹康片继续服用。8月3日复诊:服上药后,肌肉针刺感、皮肤火热感较前减轻,双肘、双膝关节受凉仍疼痛,脉弦细,舌淡红,苔薄黄。中药守方继服7剂。8月12日复诊:服上药后,肌肉针刺感、皮肤火热感均消失,双肘、双膝关节受凉疼痛症状明显减轻,脉弦细,舌淡红,苔薄黄。之后又间断服用上方70余剂,并继续服用中成药以巩固疗效。至2007年初症状全部消失,药物全部停服,随访至今病未复发。
按:本案为风痹,证属风寒侵袭,气血循行不畅,病久正虚。从虚、邪、瘀辨证:邪、瘀较明显,虚居其次。邪以风邪为主,寒邪为兼。以络石藤、老鹳草、青风藤、桑枝、羌活祛风散寒通络,祛邪为主;淫羊藿温阳,配合四物汤养血扶正;四物汤又配合全虫、香附活血行气通络;同时佐以郁金、川楝子理气疏肝,以达“气行血行”,诸症消失。
2讨论
风湿病临床上为常见病、多发病,历代医家对其论治也较多。但由于其病因病机复杂,证候多样,辨证较为困难,古今多借用八钢、脏腑、病因、卫气营血等辨证方法,每个医家又因习惯或认识不同,各有偏重。因此,临床上风湿病辨证混乱,针对性不强。一直未形成像六经辨证用于伤寒,卫气营血辨证用于温病那样,适合于风湿病自身规律的辨证方法。风湿病作为一大类疾病,既然有自身病因病理特点和演变规律,其辨证也应该有规律可寻。娄老经过对风湿病数十年的临床实践和研究,提出了虚、邪、瘀辨证,并经过临床反复验证,修改补充,渐成雏形,作为风湿病辨证纲领提出[4]。虚、邪、瘀三者既是风湿病发生、发展、变化的基本病因病机,又是风湿病临床最基本的证候类型,以此作为痹病的辨证纲领,符合痹病的自身病变规律。临床针对风湿病虚、邪、瘀的病机,可分别采用扶正、祛邪、通络的治则,抓住主要矛盾进行论治,简便实用,可起到执简驭繁,事半功倍的效果。因此应用虚、邪、瘀辨证方法,能够在繁杂的症状中抓住主要病机,针对性强,疗效显著,且便于掌握。
[参考文献]
[1]娄玉钤,娄高峰,娄伯恩.论风湿病病因-虚邪瘀[J].中医研究,2008, 21(1):16-18.
[2]娄玉钤,娄高峰,娄玉洲.风湿病病机-虚邪瘀 [J].中医研究,2008,21(2):9-11.
[3]娄玉钤,娄高峰,娄云峰.风湿病的虚邪瘀辨证[J].中医研究,2008,21(3):5-8.
[4]娄高峰,娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京:人民卫生出版社,2007:6-7.
(收稿日期:2010-01-14)
