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【摘要】 目的 探讨慢阻肺呼吸衰竭患者机械通气时与呼吸机对抗(简称人机对抗)的原因和防治对策。方法 对44例人机对抗患者进行回顾性分析。结果 68例机械通气患者中发生人机对抗44例（占64.7%），共115例次。其原因包括:气道分泌物过多或痰痂形成39例次;缺氧诱发呼吸过快28例次;喉部不适,不能耐受经口气管插管22例次;呼吸机模式参数设置不当6例次;气管插管位置不当2例次;气囊破裂或漏气1例次;气管切开导管脱出1例次;误吸至肺不张2例次;气压伤致气胸,呼吸机连接管路积水,呼吸机管道脱开各1例次。结论 人机对抗的发生均有其诱发因素:气道阻塞、缺氧、喉部不适、呼吸机模式不当等是主要原因。加强气道管理、设置合适的通气量及适当的模式、祛除诱因等综合有效防治措施,可避免和减少人机对抗的发生。
【关键词】COPD 患者与呼吸机对抗原因 处理 预防
【中图分类号】R473
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0017-03
患者与呼吸机对抗(简称人机对抗)实质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系,是机械通气(Mechanical Ventilation,MV)的最常见的重要的问题之一。MV治疗慢阻肺疾病(COPD)引起的急性呼吸衰竭,常因人机对抗的影响而达不到理想的疗效, 本文通过对68 例COPD患者MV治疗进行临床观察,发现不同程度的人机对抗44例(64.7% ) ,共115例次,44例均查明原因,并给予正确处理,解除人机对抗,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所选病例皆为ICU 收治的COPD 并发急性呼吸衰竭行MV的患者, 68例患者中,男42例,女26例,年龄45~85岁,平均69.5岁。
1.2 COPD并发急性呼吸衰竭的标准 ①既往有明确的COPD病史; ②呼吸频率＞25次/min伴有辅助呼吸机运动; ③吸入空气时PaO2 2 > 6.7 kPa(50mmhg) ; ④pH ［1］。因此MV的早期应以改善缺氧为第一目标,可通过调整呼吸机参数如通气模式的变化,增加吸氧浓度,调节合适的PEEP值等以期尽快尽早提高动脉血氧分压,纠正缺氧,必要时加用镇静剂,甚至肌松剂减少呼吸肌疲劳及耗氧,本组患者通过增加吸氧浓度,调节呼吸机参数及使用镇静剂后患者人机对抗缓解。气道痉挛者应及时解除气道阻力，从临床治疗效果看局部使用β�2 受体激动剂起效作用最快，一般5～15min可使气管痉挛得到明显缓解。因气压伤并发气胸1例次,经拍胸片后发现肺压缩70% ,立即给予行胸腔闭式引流, 3天后肺完全复张。此类患者病情危急时可直接穿刺排气,行闭式引流,促使肺复张,对COPD肺顺应性差气道严重阻塞或肺实质广泛病变者,可采用低容限压控制性通气的肺保护策略,减少气压伤的发生。因误吸至肺不张的原因,首先, COPD急性发作者多数为老年人,呼吸肌功能降低,咽喉感知觉减退,协调功能不良,吞咽反射降低,减少了防止异物进入气管的反射性动作,容易发生误吸［2］;其次,MV患者需留置鼻饲管,咽部长期受到鼻饲管刺激加上反复吸痰刺激,环状括约肌不同程度损伤,呼吸机功能障碍,增加了返流吸入的可能［3］,本组2例患者给予吸痰管吸痰及纤支镜深部吸痰后肺不张纠正,在MV过程中,预防在鼻饲前吸痰以防咳嗽引起食物返流且注意鼻饲时体位,速度及鼻饲管深度。
2.3 与呼吸机相关病因 其中以呼吸机模式及参数设置不当最多6例（5.22% ) 。为防止因此引起人机对抗,需提高呼吸机的使用水平,参数的设定要与呼吸衰竭的病理、病理生理及各种通气方式的不同生理学效应和治疗目的等相结合,要符合疾病的个性化特点,及患者的依从性,减少MV的并发症, COPD患者因营养及疾病本身易出现呼吸机疲劳者应用SIMV和PSV时,如果指令通气次数或支持压力调节不当,患者呼吸肌功能尚未恢复,便会发生对抗且呼吸机参数的设定是一个动态过程,应根据患者的生理学反应,在通气整个过程中将各参数反复调整,COPD并发急性呼吸衰竭,我们建议使用SIMV初期( 4h以内)可改用较大潮气量,建议每公斤体重8～10ml,以便改善缺氧,排出潴留的二氧化碳,随后调整为每公斤体重6 ～8ml,因为对长期行MV的COPD患者,通气量过大时,气体易闭陷在肺泡,产生内源性呼气末正压,使触发通气更为困难,临床上表现为患者作出很大的吸气努力仍不能触发通气机,关于I: E对COPD患者,在没有明显二氧碳潴留的情况下,建议适当延长吸气时间,以提高足够的时间使回心血量增加,减少正压通气对心脏的影响［4］。1例患者由于呼吸机管路积水及管路脱开引起人机对抗,首先排除本身疾病及气道的原因后,仔细检查管路是否有破裂,尤其要注意检查积水杯处是否密封,以排除由于管路漏气引起的对抗。
2.4 其他 研究表明［5］,呼吸机治疗引起患者的情感反应,如焦虑、恐惧也可造成呼吸频率加快或憋气引起人机同步性差,因此对此类患者要加强MV前后患者的心理疏导及护理,消除患者紧张心理,积极配合治疗有助于减少人机对抗,必要时可给予适当镇静药物。本组因咽喉部不适,不能耐受经口气管插管22例(19.13% ) ,发病率高,因MV出现心理恐惧,烦躁者10例(8.70% )在排除疾病,呼吸机及气道相关因素引起人机对抗后,给予镇静及心理疏导后,对抗缓解。
3 讨论
MV的目的在于改善患者的通气和氧合,减少呼吸氧耗是COPD急性呼衰患者重要的呼吸支持治疗措施,但是如果患者发生人机对抗,不但不能减少患者呼吸做功,反而使呼吸氧耗增加,也加重循环负担,使缺氧和二氧化碳潴留加重导致患者病情恶化,而人机对抗是MV过程中较常见的问题之一,因此及时发现人机对抗,采取适当的处理措施使之协调同步,对于保证MV治疗成功具有重要意义,MV的临床治疗过程中对于人机对抗的诊断主要根据临床表现,并考虑监测信息,迅速判断,分析原因对因处理有效而证实［6］。人机对抗的原因在本文已归纳为四方面,从结果提示由于使用呼吸机技术水平及呼吸机相关因素引起较少,而由于气道分泌物过多,痰痂形成占首位(33.9% ) , 其次为缺氧诱发呼吸加快(24.35% ) , 第三为喉部不适, 不能耐受经口气管插管(19.13% ) ,所以当出现人机对抗时首先要在保证基本氧合和通气情况下,积极从以上四大方面寻找原因处理,尤其要排除占前三位的人机对抗原因,对突发紧急情况首先要考虑气道阻塞可能,及时排除,在原因明确及时排除后,患者因情绪紧张烦躁可适当给予镇静剂与肌松剂,但不能盲目使用,以免掩盖危及生命的临床情况导致治疗的失误。
参考文献
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