【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【摘要】创伤性颅脑损伤越来越成为影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达 200万以上,其中约7500人致死,125000人致残。英国每年达100 万以上,死亡率为9/10万,占住院全部死亡数的1%;15%～20%的死亡者年龄,在5～35 岁之间。损伤的原因大多为交通事故,其次为斗殴和坠落伤。目前我国脑损伤的严重程度也在不断加重,交通事故在其中有主要作用。本文就我国颅脑创伤治疗的现状进行研究,并提出了一些展望。
【关键词】颅脑损伤;现状;展望
【中图分类号】R651.1【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0090-02
1 颅脑创伤概述
颅脑损伤是由外力直接或间接作用于头颅部位,所造成颅脑功能性和器质性损伤,均称为颅脑损伤,损伤可局限于头部某个部位也可以使全脑造成损害。
颅脑损伤与哪些因素有关?颅脑损伤主要与作用于头部的部位,暴力大小、速度和挤压的程度有关,颅脑损伤具有发病率高,伤情变化快,重型伤率高,需急救者多等特点。因为很多伤员到医院时多已生命危重,不能述说自己的伤情,而护送或陪伴者也说不清楚受伤时间地点致伤原因,着力部位大小以及伤员的神志、肢体活动变化和伤后处理经过及伤前健康状况等。给抢救带来一定困难。在这样情况下需要临床专业医生尽快作出及时准确地判断,并作出急救处理以及确定手术部位和方式。
颅脑损伤分为闭合性损伤和开放性损伤,闭合性颅脑损伤常发生于交通、工场事故,失足坠落、跌倒损伤以及新生儿的产伤等,其外力直接或间接作用于身体其它部位传至头部而致伤。开放性颅脑损伤由于火器伤、刀斧砍伤等使头皮、颅骨硬脑膜等均有破裂,使脑组织与外界相通的损伤,同时可有致伤物或的碎骨片等杂物,进入脑内并发脑内感染使脑部损伤增加。
根据颅脑损伤方式,作用部位不同,致使颅内结构损伤的部位性质和程度也就不同,临床上按伤情分轻、中、重型。轻型:单纯脑震荡有或无颅骨骨折,是脑外伤最轻的一种。中型:有轻度脑挫伤,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,但颅内无血肿。以上两型愈合恢复多为很好。重型:有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。大部分病人经大力救治后虽然幸存,但常遗留有不同程度后遗症。如长期昏迷可出现肺炎、褥疮、心脑等严重合并症。有些病人呈现植物生存状态,给家庭社会带来极大的负担。对存活下来的病人家属应积极协助医生进行早期康复治疗,使患者神经功能障碍得到恢复,尽量减少继发合并症产生,颅脑损伤病人的预后只要治疗及时得当一般是比较好的。
2 我国颅脑创伤治疗现状
我国颅脑创伤的发生率为150～200人/10万人,随着社会工业化进程的发展,颅脑创伤的发生率有增加的趋势。其中重型颅脑创伤(sTBI)占20%左右,死亡率高达30%～60%。
sTBI的死亡原因,除医学无法控制的原发性损伤程度外,主要是伤后急性严重应激反应和高热所导致的脑水肿、高颅压、低氧血症等继发性脑损害。现在主要采用现代化亚低温治疗技术来治疗,这种治疗方法相对来说,死亡率较低。亚低温治疗主要是采用肌松、呼吸机辅助呼吸、冷热调节毯或Coolguard血管内降温仪等现代化方法,同时直接监测颅内压ICP、脑血流CBF、脑组织温度BT、脑组织氧分压PbtO2及颈静脉窦血氧饱和度SjvO来指导治疗。在保证亚低温治疗的最佳适应证、降温时间窗及复温的情况下,能把39℃左右高热的重型病人的脑温在3h内降至理想的32.5℃～35.0℃,并能控制性缓慢复温。这就提高了sTBI病人的疗效,且并发症少。
亚低温对脑损伤保护作用的可能机理包括:①降低脑能量代谢,减少脑组织乳酸堆积;②保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压;③抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质的释放,减少对脑组织的损害;④减少脑细胞蛋白破坏,促进神经细胞结构和功能的恢复;⑤减少Ca2+内流,调节调钙蛋白Ⅱ激酶活性。
3 颅脑创伤治疗的展望
3.1 要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗研究和技术推广。发展中国家的神经外科医师应参照发达国家取得的重要成效再根据本国的实际情况,按照美国制订的《重型颅脑创伤救治指南》指导临床治疗重型颅脑损伤患者,使得重型颅脑损伤患者疗效提高。
3.2 积极开展急性颅脑创伤患者循证医学研究。通过积极开展颅脑创伤患者前瞻性随机双盲多中心临床对照研究,推广有效的临床治疗方法,淘汰无效和不正确的治疗方法。对于无法采用双盲方法验证的临床治疗方法,可以采用前瞻性随机多中心临床非双盲对照研究,经过一流的临床研究证据,让国际同行认可。
3.3 正确理解和积极推广急性颅脑损伤微创外科手术原则。开颅外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中的重要环节,正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件,甚至对患者预后具有决定性意义。
3.4 积极开展颅脑创伤患者脑监护技术。积极开展重型颅脑创伤患者颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质、神经传导束等监测和观察,有助于掌握病情发展和指导临床治疗,提高重型颅脑创伤患者治疗效果。发达国家重型颅脑创伤患者颅内压监测率90%以上,而我国大多数医院尚未开展颅内压监测技术。仅上海、天津、北京和深圳少数医院常规开展颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质等监测技术。我国在脑功能代谢和形态监测方面与发达国家存在巨大差距,急需要加强和提高。
参考文献
[1] 方乃成,寿光定,孙幼朵,等.颅内病变103例颅内压监护的分析[J].中华神经外科,1996
[2] 赵爱国, 李新钢. 外伤性脑梗塞的临床研究进展[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册,2004
[3] 涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社,1995
作者单位:211500 江苏省六合区人民医院神经外科
