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【摘要】目的探讨应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的临床效果。 方法对我科在2006年2月～2009 年11月应用肱骨近端加压锁定钢板治疗47例肱骨近端粉碎性骨折进行回顾性分析。按Neer分型，2部分骨折为９例，3部分骨折22例，4部分骨折18例，均为新鲜骨折。结果术后随访时间7～18个月，骨折全部愈合，2例出现肱骨头缺血性坏死。以Neer 评分评估其功能，优良率达85.1％。结论 锁定加压钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折稳定牢固，疗效满意。
【关键词】老年人；肱骨近端骨折；肱骨近端锁定钢板
Locking plate for the treatment of proximal humeral comminuted fracture in the elderly
【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy on the use of locking plate fortreating proximal humeral comminuted fracture in the elderly． Methodsfrom February 2006 to January 2009， 47cases with proximal humeral comminuted fracture received treatment of compressive locking plate internal fixation were analyzed retrospectively． According Neer typing ， the fracture of part 2、part 3 and part 4 were in 9 、２２and １８cases respectively． All cases were fresh fracture．Results No wound infection and hydrｏｓｙ and loose ness of fixation plate were found after operation．ＡＬＬ cases were followed-up for ７－１８months after operation． The union was good in all cases．２humeral ischemic necrosis head was found． According Neer functional score，ｔhe excellent and goodrate were in 8５。１％． Conclusion Locking compressive plate possesses reliable fixation and satisfactorytherapeutic efficacy for the treatment of proximal humeral comminuted fracture in the elderly．
【Key words】Ｅlderly；Fracture of proximal humeruse； Locking plate of proximal humerus；
肱骨近端骨折约占全身所有骨折的4％～5％，尤以老年骨质疏松患者多见， 是老年人常见的一种干骺端骨折。老年人肱骨近端粉碎性骨折的治疗困难, 保守治疗效果多不理想。而以往内固定技术难以达到坚强的固定, 无法使肩关节进行早期的功能锻炼。我科自2006年2月～2009年11月, 应用肱骨近端锁定钢板( locking proximal humeral plate, LPHP)治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折47例, 取得了满意的疗效, 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者47例, 男21 例, 女26例; 年龄:64~ 81岁, 平均( 67. 5 +2. 5)岁。骨折部位: 左侧19例, 右侧28例, 全部为闭合新鲜骨折。致伤原因: 车祸伤16例, 坠落伤11例, 跌倒摔伤20例; 合并其他部位损伤5例, 合并同侧肩关节脱位7例。骨折按Neer分类, 二部分骨折9例, 三部分骨折22例, 四部分骨折18例。患者入院后常规行肩关节正位、腋位X 线片及三维CT重建检查, 患者入院至手术时间3~12 天, 平均( 6. 5+1. 5) 天。
1.2 手术方法
47例患者在全身状况能耐受手术的情况下采用全身麻醉或臂丛麻醉。患者取平卧位, 患肩垫高, 取肩关节前内侧行三角肌胸大肌间沟入路, 将胸大肌连同头静脉拉向内侧, 三角肌拉向外侧, 避免切断肱二头肌腱长头, 显露肱骨上端及部分骨折端,不切开关节囊, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 尽量不破坏肱骨头血供, 避免骨膜下剥离, 保护软组织和血供, 保留松质骨片。先将大块的粉碎骨折块复位, 复位时尽量减少对骨折块上附着软组织的损伤, C型臂透视下复位满意后行克氏针临时固定。复位后干骺端有较多骨缺损者, 可根据缺损多少行自体髂骨或异体骨填充, 用打入器将植骨微粒尽量向前推, 支撑关节面,填充骨缺损, 纠正嵌插短缩畸形, 恢复肱骨的长度。选择合适长度LPHP，近端固定于肱骨大结节近侧点头侧5. 0mm, 结节间沟后缘远端10. 0 mm, 使用配套的转头套筒旋入锁定孔, 调整合适的角度后钻孔, 钻透近侧骨皮质, 拧入合适长度的4.5 mm 锁定螺钉3~ 4枚, 注意螺钉切勿穿透关节面。然后用标准皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干。对有肩袖损伤者, 可以在冈上肌与肩胛下肌的肌腱部用强生爱惜邦5号缝线将其固定在接骨板的缝合孔上。再次透视证实复位满意, 螺钉位置正确, 活动肩关节证实固定可靠, 放置负压引流管引流后逐层缝合切口。术后外展架固定患肢，24～48h拔除负压引流，进行肘、腕关节功能锻炼；4周后去除外展架，上肢做钟摆样功能锻炼，并逐渐行肩关节被动前屈、背伸及内外旋活动；6周后进行主动的或抗阻力锻炼。围手术期间应加强钙剂、活性维生素D3、降钙素等抗骨质疏松治疗。
1.3术后疗效评价标准
采用Neer 评分评价术后功能, Neer评分为百分制, 其中疼痛项目占35分, 功能项目占30分, 活动度项目占25 分, 解剖位置项目占10分; 90~ 100 分为优, 80~ 89分为良, 70 ~ 79分为可, 随着骨科微创内固定技术和材料科学的较快发展, 使老年人肱骨近端粉碎骨折的内固定治疗成为可能。近年来LPHP在肱骨近端粉碎性骨折治疗上逐渐开始应用, 因其拥有的特有的优点使该骨折切开复位内固定术愈后有了很大的改善[3]。LPHP与传统的钢板相比, 有其特殊的优点( 1) 解剖型设计, 术中无需预弯。( 2) 体积小, 手术创伤小, 减少软组织刺激, 且保护肱骨头的血供, 体现微创理念。( 3) 缝合孔设计, 有利于缝合肩袖和关节囊。( 4)锁定成角稳定性, 钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拔出力。通过钉板间的牢固锁定起到内支架作用, 钢板和骨面不产生压力, 保留了骨折区的血供, 能有效预防肱骨头的缺血坏死。但在老年肱骨近端骨折患者中应用LPH P术中应注意: ( 1) 因肱骨头处的锁定钢板无复位作用, 在打入锁定螺钉之前必须使肱骨头碎骨块复位, 并用细克氏针临时固定。接骨板顶点应固定在大结节最高点以远0.5cm, 即肩袖附着点的位置。接骨板位置放置过高, 会增加肩峰撞击的风险; 位置放置过低, 会使锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳, 降低螺钉的把持力, 影响固定效果。( 2) 接骨板近端至少拧入3~ 5枚锁定螺钉, 若患者骨质疏松严重, 则需要更多螺钉固定。同时注意螺钉宁短勿长, 以防损伤肱骨头内侧关节面甚至进入关节腔。( 3) 术中应尽量保持肱骨头关节面的完整性, 切记不能追求骨折断端的解剖复位。而反复暴力操作, 增加肱骨头缺血坏死的几率。(4)肱骨近端属整体松质骨结构， 骨折很容易造成压缩、缺损等变化，老年骨质疏松病人此变化更加严重。我们主张在术中应高度重视植骨的处理。骨折断端植骨能够提供骨结构支撑和机械支持, 弥补解剖上骨结构薄弱, 防止远期关节面塌陷, 提供钢板内固定的骨质基础, 从而能够更稳定地维持复位, 加速骨折愈合。同时通过植骨块充填、挤压, 可以尽量恢复软骨面的平整, 防止后期肱骨近端骨折再移位, 以保证复位后的肩关节处于一个稳定的状态[4]。
早期功能锻炼对于老年患者肱骨近端骨折术后的肩关节功能的恢复具有十分重要的作用[5]。由于肩关节活动度大, 软组织丰富, 外伤及手术出血易导致软组织黏连造成术后肩关节周围炎。处理肱骨近端骨折时除要兼顾良好的复位及固定外, 术后要强调肩关节主动活动的重要性。肱骨近端骨折尤其是Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折, 要恢复光滑的肱骨头关节面有时很困难, 若不注意早期功能锻炼, 肩关节将黏连、僵硬。术后提倡严格按照康复计划进行早期关节功能锻炼，最终目标是恢复一个无痛， 功能活动正常或接近正常的肩关节。除了治疗骨折， 同时还要对骨质疏松症进行积极的治疗，预防出现钢板内固定松脱、再次出现骨折。主要给以钙剂、活性维生素D、降钙素等，能下床活动的适当进行活动，同时注意均衡饮食，戒烟酒。
综上所述, LPHP与其他内固定方法相比, 具有固定牢靠、操作简单、微创、术后功能保存好、能进行早期功能锻炼等特点，是治疗肱骨近端骨折的一种安全而行之有效的方法。
参考文献
［1］程飚, 林建平, 陈峥嵘. 锁定接骨板和前部肩峰成形术治疗肱骨近端骨折[J] . 中国矫形外科杂志, 2006, 14( 6) : 428-430.
［2］Gregory T, Hansen U, Emery R J, et al. Developments in shoulder arthroplasty[J]. Journal of Engineering in Medicine.2007, 221( 1 ) : 87－96
［3］Parmaksizoglu AS, Sokucu S, Ozkaya U，et al. Locking plate fixation of three- and four-part proximal humeralfractures[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(2):97-104
