【www.zhangdahai.com--师德师风建设】
[摘要] 目的:评估社区综合干预加复方异丙托溴铵气雾剂治疗对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重及生活质量的影响。方法:选取广州的2个社区的73例COPD患者,随机分为干预组和对照组, 干预组在进行社区综合干预的基础上加复方异丙托溴铵气雾剂治疗1年,对照组只进行日常卫生服务。评估其急性加重的情况和生活质量(采用圣乔治生活质量问卷(SGRQ)进行评分)。结果:59例(80.8%)符合方案。与对照组相比,干预组的住院人数、门诊人数、住院天数、门诊次数、中度发作次数、中度发作天数、总加重发作次数减少,差异有统计学意义。干预组的SGRQ症状分数较对照组显著改善(-16.7±17.1 vs -2.7±17.3),差异有统计学意义(F=8.664,P=0.005)。结论:社区综合干预加复方异丙托溴铵气雾剂治疗能够减少COPD急性加重的频率和严重程度,改善患者的生活质量。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;干预;复方异丙托溴铵气雾剂;生活质量;急性加重发作
[中图分类号] R563 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-009-04
Comprehensive intervention and treatment with ipratropium bromide aerosol compound for 1 year on chronic obstructive pulmonary disease
WANG Dali1, LI Zhifeng2, CAI Huimin2, PANG Jian3, YU Shuming3
(1.Department of Internal Medicine, the Second People"s Hospital of Liwan in Guangzhou city, Guangdong Province, Guangzhou510160, China; 2.Department of Internal Medicine, Xicun Street Community Health Center of Liwan,Guangdong Province, Guangzhou510160, China; 3.Department of Internal Medicine,Nanyuan Street Community Health Center of Liwan, Guangdong Province, Guangzhou510160, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the effect of comprehensive intervention and treatment with ipratropium bromide aerosol compound for 1 year on acute exacerbation and the quality of life of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: 73 patients with COPD in communities in Guangzhou were randomly enrolled into two groups, one was an intervention group, where a comprehensive intervention and treatment with ipratropium bromide aerosol compound for 1 year were performed, as well as routine health care; the other was a control group, where routine health care was conducted. Acute exacerbation of COPD was assessed, and quality of life was assessed as well using St. George"s Quality of Life Questionnaire (SGRQ). Results: Compared with control group, intervention group had statistically fewer persons and days of hospital admissions, fewer persons and numbers of clinic visits, less frequency and days with moderate attack, less numbers of acute exacerbations in total. In the intervention group, patients had statistically significant decrease symptomatic scores of SGRQ in comparison to the control group (-16.7±17.1 vs -2.7±17.3, F=8.664, P=0.005). Conclusion: Comprehensive intervention and treatment with ipratropium bromide aerosol compound can reduce the frequency and severity of acute exacerbations of COPD and improve patients" quality of life.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Intervention; Ipratropium bromide aerosol compound; Quality of life; Acute exacerbation
我国最新的流行病调查资料显示[1-2],40岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率为8.2%, COPD患者住院率、病死率和致残率高,常合并有其他疾病,日常生活和工作受到严重影响,生存质量下降,给家庭和社会增加了极大的负担。
目前的研究成果提出COPD是可以预防和治疗的疾病[3],卫生宣教、戒烟、康复治疗(呼吸生理治疗和体能锻炼)、营养支持、药物干预、心理社会支持和预防呼吸道感染等措施可能对预防COPD的发生发展有一定的作用[4-6]。然而COPD患者防治意识差,防治知识贫乏,因而单一防治收效甚微。且COPD是慢性病,患者在社区基层医院接受治疗和在家自我护理治疗的时间更多。因此,开展COPD社区综合干预研究,对改善我国目前COPD防治的落后局面,提高患者的生存质量具有重要意义。本研究探讨COPD社区综合干预加复方异丙托溴铵气雾剂治疗对慢性阻塞性肺疾病(COPD)生活质量的影响,为我国COPD的社区防治提供依据。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组73例患者为2002年9～12月COPD流行病学基线调查筛选出的40岁以上的COPD患者。
1.2 方法
1.2.1研究设计随机选取出其中1个社区的COPD患者作为干预组,以社区医院为依托,在开展日常卫生服务的基础上,开展针对COPD的专项干预并对符合入选和排除标准的患者加用复方异丙托溴铵气雾剂治疗。另一社区的COPD患者作为对照组,不进行COPD的专项干预,只进行日常的卫生服务。研究时间为1年。
复方异丙托溴铵气雾剂规范治疗的入选标准:年龄40～85岁,男女不限,社区COPD患者;符合全球COPD防治创议(GOLD)诊断标准(即支气管扩张试验后FEV1/FVC 85岁;⑥复方异丙托溴铵气雾剂药物过敏;⑦正在参加其他药物试验;⑧长期使用糖皮质激素、长效β2受体激动剂(LABA)、抗胆碱药、茶碱、白三烯拮抗剂、抗组胺药和抗生素等;⑨慢性酗酒史或滥用药物史或任何影响依从性的因素;⑩筛选期依从性差;青光眼患者。
剔除标准:①任何违反试验规则、依从性差者;②并发其他疾病或使用了可能干扰试验药物的其他药物。
1.2.2干预方法对COPD患者进行建档管理、卫生宣教、定期咨询指导、并给予复方异丙托溴铵气雾剂规范治疗等综合干预措施。卫生宣教的内容包括:吸烟危害性、戒烟的方法、居住和工作环境(如厨房通风、职业粉尘、环境卫生和空气污染等)与COPD的关系、COPD的防治知识、饮食营养和锻炼对COPD康复的作用、预防感冒的重要性等。卫生宣教的形式包括:在医院、学校、社区及工作场所制作专题健康教育宣传画廊,每季度1次;在社区范围进行义诊、咨询联谊活动、专题讲座并发放COPD相关资料,每半年1次;通过单位或居民委员会发放COPD健康手册及相关资料,组织知识竞赛,问卷答题,免费检测肺功能,发放小礼品等,每年1次。不定期通过政府开展群众体育活动、通过电视、广播、网络媒体的宣传,进行COPD健康教育和知识宣传,播放录像和录音。进行戒烟指导:首先让吸烟者认识吸烟对人体的危害,使患者认识到戒烟的重要性, 然后劝导吸烟者戒烟,组织成立戒烟班,并根据其目前吸烟的情况和戒烟的愿望提出个体化的戒烟措施,定期电话随访跟踪。指导避免接触引起吸烟的主要刺激物或场所。开展咨询联谊活动和专题讲座,介绍戒烟可能出现戒断症状和体重增加的情况,消除戒烟的顾虑。当患者出现戒断症状时,给予尼古丁替代疗法以减轻烟瘾及戒断症状,并给予心理社会支持,减轻戒断症状时的焦虑情绪,增强戒烟的信心和勇气,预防戒烟后复吸。鼓励其尽可能多地运动,加强感冒预防。鼓励多食蔬菜水果。建立联系电话,随时咨询指导和追踪监测。指导患者进行运动训练及缩唇呼吸和腹式呼吸,帮助患者制定个体化训练计划,包括锻炼方法、时间和强度, 循序渐进,每次运动量以不感到疲劳为准。并对符合复方异丙托溴铵气雾剂规范治疗的入选标准且不符合其排除标准者,给予复方异丙托溴铵气雾剂(2喷,tid)治疗1年。复方异丙托溴铵气雾剂药物由勃林格殷格翰制药公司提供(德国勃林格殷格翰大药厂生产,每喷含120 μg沙丁胺醇硫酸盐及20 μg溴化异丙托品, 200喷/瓶)。
1.2.3 观测方法及指标对参加复方异丙托溴铵气雾剂规范治疗的COPD患者,每3个月随访1次,评估患者AECOPD情况、生活质量和不良事件发生情况。生活质量采用St. George呼吸问卷(SGRQ),其由症状、活动、影响3部分组成。得分越高,生活质量越差;气促分数采用MRC(media research council)气促分数评价。试验中出现AECOPD,按AECOPD的常规方法治疗,待治疗停止后,干预组继续给予复方异丙托溴铵气雾剂治疗。AECOPD定义为患者出现下列中的2种症状,并至少有1种主要症状,且持续至少2 d,则认为有AECOPD。主要症状指呼吸困难、痰量增加、脓性痰;次要症状包括喘鸣、咽痛、咳嗽、感冒等普通症状。AECOPD时间定义为从AECOPD之日起到患者自我感觉症状明显减轻或恢复到AECOPD前水平的时间。2次AECOPD的间隔至少为1周,否则计为1次AECOPD。AECOPD程度分为:①轻度:不需要临床门诊、口服激素、抗生素和氧气治疗;②中度:需要临床门诊,或需要口服激素,或需要抗生素治疗,或需要氧气治疗;③重度:需要住院或急诊治疗。
1.3 COPD诊断标准
支气管扩张试验后FEV1/FVC 复方异丙托溴铵气雾剂为异丙托溴铵和沙丁胺醇混合剂,现有资料显示,异丙托溴铵和沙丁胺醇作用的机制不同,联用可以增强支气管的舒张作用,短期应用可以缓解症状,减少副作用和改善肺功能,疗效优于单一用药[10-11]。但长期规则应用的资料较少。关于长期采用复方异丙托溴铵气雾剂治疗是否导致气道受体下调(即对药物的敏感性下降),有研究指出,吸入异丙托溴铵加速其死亡[12],复方异丙托溴铵气雾剂可使气道对药物的敏感性下降[13],不能使患者的FEV1得到改善[14]。
本研究结果显示:采用复方异丙托溴铵气雾剂等综合措施(包括COPD社区管理,戒烟,指导呼吸运动和康复训练,规范使用复方异丙托溴铵气雾剂药物等)进行社区综合干预,可以减少AECOPD的发生频率和程度,减少住院次数和住院时间,改善患者的生活质量。与文献报道一致[15-16]。本研究显示对照社区有3例COPD死亡,干预社区仅有1例COPD死亡,但由于样本量较少,观察时间短,并未显示出统计学差异。
本研究的意义不仅在于观察复方异丙托溴铵气雾剂药物和卫生宣教等综合干预措施对COPD患者的干预作用,更主要的是为了建立有效可行的COPD社区多维防治模式和规范。该研究以社区医院为依托,以三级甲等医院和高等院校为技术支撑,通过当地行政部门(街道和居委会)的参与组织的模式开展社区综合干预。通过该干预的实施,使基层医务人员接受了培训,知识得到了更新,使高等院校技术和医疗优势,社区的医疗资源和人员优势得到了发挥,通过街道和居委会参与和组织,充分发挥了其人缘熟,关系好,接触多的优势。在目前我国医疗卫生资源不足的情况下,这种高校-社区医院-街道居委会-居民的干预模式是较好的选择,比以大医院为中心的综合干预模式,更有利于提高全民医疗卫生知识和防治水平,有利于疾病的预防和医疗资源的合理利用。
总之,本研究探索建立了一套可行的COPD社区干预规范和模式,该干预规范和模式能有效减少COPD急性加重的频率和严重程度,改善患者的生活质量。
[参考文献]
[1]Nanshan Zhong, Chen Wang, Pixin Ran, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China � A Large Population-based spirometry based Cross-sectional Survey[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.
[2]冉丕鑫.慢性阻塞性肺疾病的患病危险因素及其预防[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(2):141-143.
[3]Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J,2004,23(6):932-946.
[4]Tabak C, Smit HA,Heederik D, et al. Diet and chronic obstructive pulmonary disease: independent beneficial effects of fruits, whole grains, and alcohol(the MORGEN study)[J].Clin Exp Allergy,2001,31(5):747-755.
[5]张二明,姚震,向平超,等.卡介苗多糖核酸对慢性阻塞性肺病患者呼吸道感染的预防作用[J].中国医师杂志,2002,4(2):154-155.
[6]O"Shea SD, Taylor NF, Paratz J.Peripheral Muscle Strength Training in COPD: A Systematic Review[J]. Chest,2004,126(3): 903-914.
[7]Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(5):1256-1276.
[8] Zheng J, Zhong N. Normative values for pulmonary function testing in Chinese adults[J]. Chin Med J (Engl),2002,115(1):50-54.
[9]任建萍, 薛海,刘云,等.COPD患者行为及认知状况调查研究[J].中国卫生事业管理,2001,17(2):112-113.
[10]Combivent Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial[J].Chest,1994,105(5):1411-1419.
[11]Friedman M, Serby CW, Menjoge SS, et al. Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD[J].Chest,1999,115(3):635�641.
[12]Ringbaek T, Viskum K. Is there any association between inhaled ipratropium and mortality in patients with COPD and asthma? [J].Respir Med,2003,97(3):264-272.
[13]翁海霞, 刘道侯, 戴元荣, 等. 长期联合吸入异丙托溴胺与沙丁胺醇的老年慢性阻塞性肺疾病患者对支气管扩张剂的反应性观察[J].中国药物与临床,2005,5(5): 360-362.
[14]Anthonisen NR, Connett JE. Effects of smoking intervention and the use of an inaled anticholinergic bronchodicatoe on the rate of decline of FEVt the lung health study[J]. JAMA,1994,272(19):1497-1505.
[15]程显声, 徐希胜, 张珍祥, 等. 1992～1999年慢性阻塞性肺病、肺心病社区人群综合干预结果[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(10):579-583.
[16]Scanlon PD,Connett JE,Waller LA,et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(2): 381-390.
(收稿日期:2010-03-18)
