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[摘要] 目的:探讨糖尿病酮症酸中毒(DKA)的临床特点,总结DKA急诊救治经验。方法:对65例DKA进行回顾性分析。结果:抢救成功62例(95.3%),转院2例(3.1%),死亡1例(1.5%)。结论:抢救DKA关键在于早期快速诊断、合理积极抢救、及时给予负荷量胰岛素静注。
[关键词] 糖尿病;酮症酸中毒;临床分析
[中图分类号] R587.2
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-188-01
我科2001～2008年以来共收住院65例糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者,进行回顾性分析,现报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
65例患者中17例为1型糖尿病,48例为2型糖尿病。男性36例,女性29例。年龄15～71岁,平均43岁。病程2周～22年。以DKA 为首发症状的为25例(38.4%)。
1.2 发病诱因
以感染最多见,其次为骤停胰岛素、饮食不当、医源性原因(如使用激素、静滴含糖液体等)、手术应激,另有6例原因不明。
1.3 临床表现
有明显“多饮、多尿、多食、消瘦”症状的16例(24.4%),部分症状的33例(51.2%),无症状者16例(24.4%)。有厌食、乏力者53例,恶心、呕吐者49例,发热者31例,急诊误诊为急腹症者7例,嗜睡、昏迷者8例,胸闷气促者26例。
1.4 实验室检查
入院时血糖16.0～68.3 mmol/L,平均(48.3±6.1) mmol/L;尿酮+～++++;二氧化碳结合率5～23 mmol/L;血气分析pH 7.00～7.42;血钠123.0～168.3 mmol/L,平均(152.6±10.2) mmol/L;血钾2.7～6.5 mmol/L,平均(3.2±1.7) mmol/L;血渗透压(338.6±46.4) mosm/L。
1.5 治疗方法
患者入院后尽快确诊,立即给予积极治疗,需建立两路以上输液通路:一路为小剂量胰岛素静脉滴注,按每小时每公斤体重0.1 U,一般每小时4～6 U,开始给予生理盐水(渗透压过高时用注射用水稀释成0.45%盐水),每0.5～2.0 h监测1次血糖,根据血糖调整胰岛素剂量和输液速度。入院时若患者血糖>36 mmol/L,可先静注胰岛素10～20 U以改善患者胰岛素抵抗现象(首次负荷剂量)。当血糖降至13.9 mmol/L时,改用5%葡萄糖或5%糖盐水按2～4∶1的糖与胰岛素比例静滴,保持血糖在6～8 mmol/L,当尿酮转阴后改胰岛素为皮下注射。同时应予以大量补液,补液量及速度视脱水情况而定,多数约需3 000～5 000 ml才能纠正失水。同时鼓励清醒患者多饮水,患者有意识障碍,则可经胃管补液。入院时血钾>5.5 mmol/L或血钾正常而无尿时,不补钾,输液后1～2 h监测血钾1次,待血钾正常有尿时及时给予适当补钾。血pH7.2 即停止补碱。同时采取有效措施控制感染、抗休克及其他并发症的治疗。
2 结果
抢救成功62例(95.3%),转院 2例(3.1%),死亡l例(1.5%)。
3 讨论
DKA是糖尿病的危急并发症,常常合并胰岛素抵抗或反调节激素产生过多。反调节激素包括:胰高血糖素、儿茶酚胺类、可的松、生长激素等[1]。各种应激、感染、创伤、胃肠疾病等均可导致反调节激素增加,以致肝、肾葡萄糖的产生增加,外周对葡萄糖的利用受损,脂肪分解作用增加,大量生成丙酮酸、乙酰乙酸和β羟丁酸,产生高血糖、酮血症、血液的高渗透性,最终导致酸中毒和脱水。感染仍是DKA发病最主要的诱因,停用降糖药、饮食不当、应激、医源性原因亦常见。临床表现以消化道症状、糖尿病“三多”症状加重及脱水较多见。但有部分的DKA 患者无DM 病史或症状不典型,临床上容易误诊。就诊患者出现脱水并伴意识模糊或昏迷时,尤其是老年人,应考虑DKA的可能。部分DKA患者以腹痛为主诉就诊,查体时有腹部压痛、反跳痛,容易误诊为急腹症,尤应注意鉴别。DM 患者出现各种应激时需及时调整降糖方案。DKA患者存在不同程度的脱水,补液扩容是关键,为治疗DKA的基础。补液遵循“先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,补碱慎重”的原则。但补液须注意患者的心功能,可通过鼓励饮水、胃管注入补充等。在治疗中勿使血糖下降过快,易致脑水肿[2-3]。若补碱过多、过早、过浓易发生脑水肿,加重组织缺氧,易引起低钙血症[4-5]。部分患者由于胰岛素抵抗或反调节激素产生过多,对胰岛素敏感性下降,小剂量胰岛素静脉滴注并不能有效控制血糖,是否及时给予负荷量胰岛素静注,成为DKA抢救成功的关键。我院有一例年轻DKA患者死亡,是由于经验不足,未及时给予负荷量胰岛素,其血糖及血渗透压不降反升。该患者入院时神志尚清,后病情恶化,神志昏迷,经抢救无效死亡。后我们吸取经验,入院时若患者血糖>36 mmol/L,先静注胰岛素10～20 U,再小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖,所有患者血糖均得到有效控制,避免病情进一步恶化,增加了抢救的成功率。
目前,糖尿病发病率有持续上升之势,DKA是糖尿病最常见的危急并发症。抢救DKA的关键在于早期快速诊断、合理积极抢救、及时给予负荷量胰岛素静注,避免多器官功能衰竭。
[参考文献]
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