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[摘要] 目的：提高对肺结核与肺癌并存的X线诊断准确率。方法：对16例肺结核与肺癌并存者临床X线检查及CT，痰菌，细胞学或组织活检及手术病理资料进行分析。结果：肺结核与肺癌并存者均为中老年人，结核病灶与癌瘤病灶关系密切，肺癌的存在形式有，与结核病灶位同一部位的10例，两种病变独立存在的6例，其中周围型11例，中央型5类。结论：肺结核与肺癌有类似的X线表现，临床及X线容易误诊，如能细致观察其演变，及时进行痰菌、痰细胞检查、CT及纤维支气管镜检查或活检，常能作出诊断。
[关键词] 肺结核；肺癌；X线摄片检查；诊断
[中图分类号] R445.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-091-02
肺结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可以在肺内形成不同类型的结核病变[1]。而肺癌则与空气污染，吸烟，与致癌物质长期接触，遗传因素等密切相关。临床上肺结核与肺癌合并存在，主要与肺癌及中老年肺结核发病的增加有一定的关系[2]。二者胸片可有类似的X线表现，临床及X线检查极易误诊，但如能细致观察其演变，及时进行CT及纤维支气管镜检查， 痰检或活检，常有助于早期诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院1993～2008年临床完整X线资料中肺结核与肺癌并存者16例，男10例，女6例，年龄45～73岁。主要临床表现有咳嗽、血痰、咯血，持续性胸痛，体重减轻，消瘦，贫血，亦可无任何不适。病程最长9年，最短1年。所有患者均经痰菌、细胞学或组织活检及手术病理证实。其中鳞癌8例，腺癌4例，未定型4例。
1.2 方法
16例患者都先摄取了正侧位X线胸片，在初步诊断的基础上均做了胸部CT平扫，其中4例做了增强扫描，2例做了纤维支气管镜检查，所有患者均通过痰菌、细胞学或组织活检及手术病理证实。
2 结果
2.1 检查结果
16例肺结核与肺癌并存患者中，肺癌X线分型：周围型11例，中央型5类。肺癌的存在形式：与结核病灶位同一部位的10例，两种病变独立存在的6例。支气管结核与中央型肺癌，均可见局限性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张。肺结核与周围型肺癌均可见片状、条索状、结节状、团块状阴影。肺部两种病变影像复杂，临床X线表现相似，癌灶容易被结核病变掩盖，极易漏诊、误诊。
2.2 病案举例
患者1，男，51岁，咳嗽，咳痰，低热1个月来院就诊，胸片显示双上肺野斑片状影，以左上为著，双侧中下肺野散在结节状影，抗结核治疗9个月后，X线胸片显示左上叶病变明显进展，CT检查左上肺不张伴钙化，左上叶支气管阻塞，左肺动脉干变形狭窄，双肺散在硬结、钙化及条索影。CT引导下肺活检病理诊断为肺结核。支气管镜检查可见左上叶支气管开口肿物，刷检找到鳞癌细胞。
患者2，女，66岁，咳嗽，痰中带血丝1个月余，X线胸片显示右上叶陈旧性钙化灶，左上叶斑片状阴影伴空洞，左下胸腔积液，CT检查左肺上叶可见一内壁光滑的空洞病变，左胸腔带状液性密度影，抗结核2个月后左上叶病变轻度增大，空洞扩大，手术切除病变，病理为左肺上叶腺癌。
患者3，男，52岁，咳嗽，胸痛，有长期吸烟史及多年肺结核病史，X线胸片显示右上肺斑片状影，经临床抗结核治疗症状稍有好转。3个月后胸片复查，结核灶中出现一2.5 cm的团块状影，CT检查右上肺团块影，边缘毛糙，周围见少许点状钙化，邻近胸膜见胸膜凹陷征，考虑肺结核合并肺癌，手术病理证实为腺癌。
患者4，男，57岁，咳嗽，血痰，X线胸片发现左上中肺野散在斑点状、条索状钙化灶，左下肺小斑片状浸润影，经抗结核治疗无好转，3个月后摄片，结核灶无变化，左下肺浸润已吸收，出现2 cm大小的不规则薄壁空洞，继续治疗3个月后复查，空洞壁增厚，有壁上小结节，手术切除，病理检查诊断为左下叶腺癌。
患者5，男，65岁，咳嗽，血痰，多年肺结核病史，X线胸片发现左肺中上部浸润型结核，在病灶中有直径1 cm大结节，经抗结核治疗半年症状好转，胸片复查，浸润病灶明显吸收，但结节影则增大至2 cm，痰细胞检查诊断为鳞癌。
3 讨沦
肺结核与肺癌并存的关系问题，学术界有三种不同的意见[3-4]：肺结核与肺癌具有对抗性，肺结核与肺癌无关，肺结核瘢痕与肺癌有关，目前对两者之间的相互关系还不十分清楚。随着结核防治工作的开展，抗结核药物的广泛应用，使肺结核的临床和病理演变发生了变化，治愈率不断提高，高龄患者不断增加。肺癌又是中老年高发病，肺结核与肺癌并存的机会增多。两者均为消耗性疾病，其中之一均可导致机体抵抗力及免疫功能低下，而为另一疾病的发生创造条件，如在活动性结核基础上发生肺癌，可能为结核灶的慢性刺激致使病灶和邻近部位的上皮组织化生而发生癌变，相反在肺癌基础上发生结核可能与长期的放疗及使用激素导致机遇感染有关[5]。提高对肺结核与肺癌并存的X线诊断准确率，对临床治疗与预后具有重要意义。
肺结核与肺癌并存的诊断，结合临床及X线表现需注意以下几点：
①结核在治疗过程中或病变稳定期，临床上突然出现刺激性咳嗽，持续性胸痛，血痰，消瘦，贫血及体重减轻，在抗结核治疗中疾病恶化或出现新的肿块阴影时，应警惕并发肺癌的可能性。②肺结核与肺癌的存在形式[6]：混合型，两种病变均位于同一部位，结核病变间可见肺癌存在。独立型，两种病变独立存在，不在同一部位或即使在同一叶两者也分布在不同的段，相互无关连。在组织类型方面病理改变均与两种疾病的病理相同。肺癌的所有病理类型均可出现。③肺癌早期的浸润性生长很似浸润性肺结核病灶，中年以上的患者首次出现肺部浸润性病变时，应注意是否有肺癌的可能，应在短期内进行复查[7]。颗粒状，结节状影，突然体积膨胀性增大，边缘变毛糙者，要高度警惕瘢痕癌。④对肺结核患者，尤其是中老年患者复查时要仔细观察，注意原病灶附近有无新灶出现，特别是结核病灶，即使是斑片状影，也要进一步检查，以排除并发肺癌的可能性，不可轻易诊断为肺结核恶化。⑤老年陈旧性结核胸片复查，发现病灶增大或活动，而病变中心增浓，进行性肿大如团块，无论痰液检查结核菌是否阳性，均需作痰细胞检查，必要时纤维支气管镜检查有助于诊断。⑥临床确诊为肺癌等恶性肿瘤中，肺结核的发病率明显增多，且已静止的结核灶又因肺癌并存而崩溃，痰菌可能阳性，这种病例诊断十分困难，因为肺结核X线表现可以酷似肺癌，又因两者病灶重迭而失去各自的特征，因此在诊断时综合分析判断很重要。
[参考文献]
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[2]上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学:胸部[M].上海:上海人民出版社,1976:109-113.
[3]崔允峰,任德印,尚延海,等.误认为肺癌的肺结核病――X线表现的回顾性分析[J].临床放射学杂志,1991,10(2):64-66.
[4]邹仲.胸部X线诊断学[M].上海:上海人民出版社,1976:160-162.
[5]周光明,康元在.癌合并结核[J].肿瘤防治研究,1980,8(4):34-35.
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[7]艾仙琴,张天华,张洁,肺结核合并肺癌30例临床诊断分析[J].陕西肿瘤医学,2001,9(4):110-112.
（收稿日期：2011-02-21）
