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[中图分类号]R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1672-4208(2009)05-0074-02 股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，过去多采取传统的骨牵引治疗为主，虽然方法简便，但卧床时间长，并发症多，致残率、死亡率较高。我们从2000年12月至2007年9月对37例老年股骨粗隆间骨折患者行闭合复位动力髋螺钉内固定治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例，男26例；女1l例；年龄63―84岁，平均年龄74岁；左侧股骨粗隆间骨折2l例；右侧股骨粗隆间骨折16例；按股骨粗隆间骨折Tronzo―Evans分类I型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，V型1例。致伤原因：自行跌伤32例，车辆撞倒3例，骑自行车摔伤2例，术前住院时间：3―12 d，术后住院天数：7～21 d。本组患者有29人患有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等基础性疾病。
1.2 治疗方法 患者入院后先行患肢胫骨结节牵引，同时进行常规术前检查，了解患者全身状况及各脏器功能，并积极治疗基础性疾病，做好围手术期的准备工作，严格把握手术指征。手术方法：我们均采用低位硬膜外麻醉，患者取仰卧位，手术前做患肢外展位，适度牵引后，放于手术床上，自然伸直位，查看患肢是否与健侧长度相等，用床边x光机摄片，根据x光片的骨折位置定位，以腹股沟内侧股动脉波动点为中心，在大粗隆下端的股骨外侧，经皮用2mm克氏针纵向扇形钻入2～3根，再次摄片，根据x光片选择一根最佳位置的克氏针作为导针，在大粗隆下端至股骨外侧近端做纵行切口，长约5～15 cm。以能放入钢板为宜，暴露股骨近端外侧骨皮质，按AO组织技术推荐的DHS手术方法依次进行钻孔、扩孔、攻丝后拧入髋关节螺钉，再上入套筒钢板，拧入固定螺钉，再次拍片证实髋关节螺钉是否在股骨头内，并观察钢板位置情况。术后鼓励患者尽早进行患肢的肌肉运动，由下至上推按，促进静脉回流。术后应用抗生素5～14 d。3周后扶双拐不负重下床行走。每月复查x光片，骨折临床愈合后患肢逐渐下地负重，一般3个月后患肢可负重行走。
1.3 功能评价标准优：患肢无疼痛，生活自理，功能大致正常；良：患肢轻微疼痛，外出用拐，生活基本自理，差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。
2 结果
本组37例病人无死亡、下肢深静脉栓塞、股骨头坏死、切口感染、骨不连等并发症；有2例患肢轻度短缩约2 cm；术中输血1例；术后肺部感染2例，经抗炎治疗后均痊愈。
术后1年进行功能评估，根据功能评价标准进行评估，结果：优13例；良2l例；差3例；优良率91.89％。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，随着我国社会的老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势，过去骨牵引治疗，因长期卧床，并发症多；致残率、死亡率高，死亡率为6.1％～34.6％。而积极的手术治疗，术后早期功能锻炼，减少卧床时间，可有效的减少并发症的发生，降低致残率、死亡率，提高患者的生存质量，减轻家属的护理负担，故国内外文献均主张对老年性股骨粗隆间骨折采取积极的手术治疗。手术治疗常用的有：钉板结构、髓内固定系统、外固定架系统等。髓内针操作复杂，需要的设备、技术条件高；外固定架系统针道易感染，护理困难，病人不易接受；目前应用最广泛的为钉板结构中的动力髋螺钉内固定(DHS)系统，它操作相对简单，固定可靠，在临床上已广泛应用。近年来，我院对老年性股骨粗隆间骨折进行闭合复位动力髋螺钉(DHS)内固定，患者入院后首先采取患肢骨牵引，可以减轻病人的疼痛、减少骨折部位的出血、并起到复位的作用，一般于3天后手术；手术采用低位硬膜外麻醉，因老年人多伴有心血管疾病、呼吸系统疾病等基础性疾病，采用低位硬膜外麻醉，对病人的心、肺功能的影响较小，安全性相对较高。在手术中，首先根据x光片定位，采取盲打的方法，经皮用2 mm克氏针纵向扇形钻入2～3根，再次用床边x光机摄片，选择一根最佳位置的克氏针作为导针，再在大粗隆下端至股骨外侧近端做纵行切口，只暴露股骨近端外侧骨皮质，术中不暴露骨折部位；这样可减少手术的暴露时间，有效降低感染机会，减少术中的出血，创伤也较小，操作相对简单；取得一定的经验后，手术时间可大大缩短，我们平均手术时间约1个半小时，术中仅有1例病人输血。手术开展初期，关键是恢复正常的颈干角和骨折间的闭合而不刻意追求良好的对位，我们仅暴露外侧骨皮质采取闭合复位固定，尽量不破坏骨折处的血运，有效减少了股骨头的坏死和骨不连；术后鼓励病人早期的患肢活动，术后避免使用止血药物，可有效的预防深静脉的栓塞。术前必需全面了解患者全身情况，积极治疗内科并发症，是保证手术成功的重要措施。本组病人术后1年功能评估优良率91.89％，手术疗效令人满意。本手术方法设备条件要求不高，手术的安全性较高，操作简单，便于在基层医院开展。
