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摘 要目的:探讨低血糖反应的神经系统表现及临床误诊原因。方法:回顾性分析36例低血糖反应误诊病例的临床表现、血糖水平及预后。结果:36例均以急性缺血性脑血管病收入院,有糖尿病史32例,血糖0.8～2.8mmol/L。给予葡萄糖后血糖上升,31例完全恢复,2例遗留偏瘫,1例痴呆,2例死亡。结论:糖尿病或入量不足患者出现脑损害症状时及时查血糖,尽快纠正低血糖状态。
关键词低血糖;神经系统损害;误诊
在临床工作中遇到老年人突发意识障碍、肢体瘫痪及精神症状时,往往首先想到的是急性脑血管病,而忙于做CT检查,甚至盲目静脉点滴20%甘露醇。但从多年工作中发现,有部分患者实际上是低血糖反应。不必要的检查延误了治疗时机,有时导致严重后果。现将笔者收治的误诊为缺血性脑血管病36例低血糖反应临床资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组误诊的36例低血糖症,年龄在62～79岁,平均69岁。其中男性17例,女性19例。主要症状:昏迷17例,嗜睡10例,四肢瘫痪5例,原有肢体瘫痪加重6例,抽搐5例,精神症状5例,有病理反射31例。其中20例长期口服优降糖,3例常年服消渴丸,3例服达美康加二甲双胍,2例服优降糖加二甲双胍,4例严格控制饮食未用降糖药,所有糖尿病患者血糖均控制在7.0mmol/L以下。就诊前有腹泻者14例,进食不佳者25例。所有病例均行头颅CT扫描后急诊入院。就诊至确诊时间1小时至25小时。
1.2辅助检查结果
头颅CT检查:16例为阴性;无新鲜病灶者13例(与既往CT结果比较),5例为腔隙性脑梗死,2例因病情重于24小时后复查发现梗死病灶。血糖水平均降低,为0.8～2.8mmol/L,平均1.9±0.5mmol/L,其中0.8～1.0mmol/L4例,1.1～2.0mmol/L12例,2.1～2.8mmol/L20例。
1.3治疗及结果
36例患者均首先到急症科就诊,给予静脉点滴20%甘露醇及治疗脑梗死药物。均以缺血性脑血管病收入院。入院后经血糖化验确诊并立即给予50%葡萄糖60～120ml静脉注射,之后以10%葡萄糖静脉滴注,适当加用神经元保护剂,瘫痪者加用抗凝活血药物,常规吸氧,处理并发症。监测血糖水平,所有病例均在开始治疗后1小时验血糖,血糖均达3.8mmol/L以上。经治疗22例意识障碍者(包括嗜睡着)意识转清,抽搐及精神症状完全消失,18例瘫痪肢体完全恢复正常,2例形成脑梗死而遗留肢体瘫痪,1例虽意识转清但呈痴呆状态,2例患者血糖过低,虽经治疗血糖上升但病情无好转于48小时内死亡。
2讨论
本组36例老年患者均急性起病,有意识障碍及(或)肢体瘫痪、精神症状、抽搐及病理反射,与急性脑血管病非常相似,但血糖降低至2.8mmol/L以下,经补糖后大部分患者在短时间内症状体征迅速缓解,符合低血糖症诊断标准。而急性脑血管病发病时血糖往往是升高的。而有意识丧失的缺血性脑血管病一般不诊断短暂性脑缺血发作,除此之外的绝大部分脑血管疾病病情不会在很短时间内改善。所以我们认为本组患者可排除急性缺血性脑血管病。
血糖是脑细胞的主要能量来源,血糖过低对机体的影响主要以神经系统为主,尤其是脑及交感神经。有报道[1]称低血糖可引起选择性神经元丧失,如大脑皮质的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ层及海马回。交感神经过度兴奋症状主要为出汗、颤抖、心悸、软弱无力、血压轻度升高等。脑部症状可从大脑皮质开始,表现为精神不集中、头晕、迟钝、步态不稳;可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现;出现神志不清、舞蹈样动作阵挛性或张力性痉挛,乃至昏迷、血压下降。若低血糖较重而持续时间又长(一般认为超过6小时),由于脑组织的严重或不可逆损害,即使血糖恢复正常,也会造成双侧基底节、海马、大脑皮层和/或黑质持久的对称性损害。上述表现可能是由于包括选择性的神经元减少、星型胶质细胞增生等而产生的组织变性[2]。从而遗留中枢性瘫痪、锥体外系性运动过度、智力减退、痴呆等精神神经后遗症。
本组患者的主要特点是低血糖发生前大部分患者进食差而未停用降糖药,从而使血糖下降。老年人在身体虚弱时对早期或轻度低血糖不敏感,对交感神经过度兴奋症状未予重视。当患者出现昏迷时,往往首先考虑到急性脑血管病而先做CT检查,甚至来诊后立即给予20%甘露醇静脉点滴,延误治疗时机且有可能加重病情。多年来笔者深感急诊工作者及神经科医生必须提高对低血糖反应的认识,对每一位来诊患者尤其是昏迷患者详细询问病史,尤其对糖尿病患者要了解使用胰岛素及降糖药的情况,早期测定血糖水平,从而提高低血糖的早期诊断,争取治疗时机,及时纠正低血糖状态。一方面为患者及时解除痛苦,避免后遗症,同时也减少了费用。
通过本组患者也提醒医务工作者,传统的磺酰脲类和双胍类口服降糖药因疗效有限且不良反应大,临床现已少用或不用。目前主张应用新型口服降糖药,如格列美脲、阿卡波糖等,可有效的控制血糖,而且引起低血糖、粒细胞减少及心血管不良反应的发生率显著降低[3]。同时应向服用降糖药患者及家属讲解用药期间注意事项,尤其当进食减少时,建议暂时停药,以免发生低血糖。
参考文献
[1] 李萍、闫乐京.貌似急性脑血管病的低血糖反应16例分析.中华神经科杂志,2005,33(1):60-61.
[2] 万鹏、王峥.人脑低血糖损伤后的特殊改变.国外医学神经病学神经外科学分册,2006,25(6):332-333.
[3] 吴素芳、王建忠.糖尿病药物治疗的新进展.中国医刊,2006,37(9):55-56.
