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【关键词】肝硬化;病因病机;辨证论治 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化病情复杂,迁延难愈,病死率高,是我国常见疾病和主要死因之一,西医至今尚无特效治疗。根据肝硬化的临床表现,可归属中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病证的范畴。近年来,中医药在防治肝硬化方面取得了重大成就,近期生存率及生存质量有所提高,在临床上的应用也在不断发展,显示了其良好的前景,较西医治疗具有较大的潜力及优势。本文就近年来关于肝硬化的中医辨证论治的有关文献综述如下。
1.病因病机
中医学中虽无肝硬化这一病名,但根据其临床表现,可归属“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病证的范畴。肝硬化的病因病机复杂,众多医家侧重点也各有不同。李佃贵等[1]认为肝硬化病因病机尤为强调浊、毒、虚的共同致病,并认为“浊邪”在整个致病过程中占重要地位,其既是病因又为病果,肝硬化是由正气虚衰,浊毒内侵所致。高宪红[2]认为肝硬化大多由湿热邪毒、虫毒、酒毒等侵犯肝脏日久,导致肝、脾、肾三脏受病,气滞、血瘀、水蓄而成,是本虚标实之证。邢登洲[3]认为肝硬化的形成与体内湿热长期稽留,饮食失调,肝气郁滞,瘀血内阻,肝、脾、肾功能失调等因素有关。侯丽颖等[4]则认为肝硬化是由于多种原因致肝失疏泄,肝脾同病,久则必虚且入络,正虚血瘀是肝硬化的基本病机。尽管各医家观点不尽相同,但肝硬化为“本虚标实”之证则为各家的主要共识。
2.辨证论治
2.1 辨证分型。目前肝硬化的辩证分型尚未建立统一规范的标准,各研究者对此也各持己见。姚泽民等[5]将早期肝硬化归纳为肝郁气滞、肝胆湿热、肝脾两虚、 肝肾阴虚4型;晚期肝硬化5种证型为脾肾亏虚、水湿内停型,肝肾阴虚、水湿内停型,肝肾精虚、湿浊蒙心型,肝肾精亏、湿浊内闭型,肝肾精亏、肝不藏血型。郭力平[6]也分别从早期和晚期对肝硬化进行辩证分型:其中早期分为肝胆郁热、肝脾不调、气滞肝郁、气滞血郁、血虚、脾虚6型,而将晚期肝硬化腹水归纳为气滞水郁型、虚型、肝肾阴虚型3种证型。雷芳等[7]辨证分析了46例肝硬化腹水病人,归纳出肝硬化腹水的5种证型为气滞湿阻型、寒湿困脾型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型。于泓等[8]认为根据病机的传变规律和病情演变的不同阶段,可将肝炎后肝硬化分为早、中、晚三个时期,辨证以这三期动态征候作为分型依据。早期以湿热困阻、脾虚肝郁为主;中期以水湿内停、瘀血阻络为主;晚期则以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。
2.2 单味中药的辨证选择。目前西医治疗肝硬化的药物多数疗效尚难肯定,而部分中药在辨证治疗肝硬化中却取得了可喜的成绩,一些早期肝硬化亦可通过中药的治疗而得到抑制,而晚期肝硬化患者也常因中药治疗延缓了病情的发展,提高了生存质量。葛香芹[9]认为治疗肝硬化应分型与分期论治相结合,并根据现代中药研究成果选择疗效确定的药物。如健脾益气,养血柔肝类可选用:红参、党参、砂仁、白术、当归等;活血化瘀,化痰散结类可选用:丹参、炙鳖甲、龟甲、穿山甲、红花等;疏肝通络类可选用:穿山甲、柴胡、郁金、青皮等;凉血止血类可选用:三七、地榆、小蓟等。韩雪贞[10]师从张照兰教授后,归纳出其师在治疗肝炎后肝硬化时,当早期正气尚可时活血化瘀,软坚散结,使血脉通利,气血流畅,避免疾病进一步发展;到晚期正气已虚,不耐攻伐,用平和之品且与扶正药相伍治疗。化瘀药有丹参、郁金、川芎、穿山甲、鳖甲、龟甲、当归、三棱、莪术等,扶正药有黄芪、白术、薏苡仁、山药等。魏学理[11]指出,不论肝硬化病程长短及病情轻重,都应辨证选择中草药治疗,其中抗病毒如山豆根、虎杖、羚羊角等;活血化瘀,软肝缩脾如穿山甲、藏红花等;提高人体生命物质蛋白如西洋参、何首乌、冬虫夏草等。韩其芳[12]指出在治疗早期肝硬化肝气郁结证时,虽应辨证选用疏肝理气药,但肝硬化的病理基础是肝纤维化,而大多数疏肝行气药的抗肝纤维化作用较小,若适当加用丹参、赤芍、穿山甲、冬虫夏草、汉防己等有抗肝纤维化功效的药物,则会提高疗效,改善预后。
2.3 复方为主随证加减治疗。在肝硬化治疗方面,西医除了对症支持治疗外,缺乏有效的治疗方法。而中医的辨证论治是中医药在疾病治疗上的重要特征,以辨证论治为基础的中药复方是其主要应用形式,在治疗肝硬化方面具有重要的作用。王尚金[13]以清除毒邪,健脾化湿,化瘀软肝为治疗总则,自拟清化软肝汤(丹参30g,焦白术15g,茯苓30g,砂仁10g(后下),鸡内金10g,栀子12g,白茅根50g,谷精草20g,炙鳖甲30g,郁金12g)并随证加减治疗。肝蕴热毒证,加羚角粉6g(或水牛角30g),亦可主方加黄连10g。血瘀阻络证,若吐血、大便色黑者加田七粉6g(冲服);若肝脾肿大者加穿山甲10g,三棱9g,莪术9g;若面色少华萎黄者加阿胶10g,龟板胶lOg(炖服)。水瘀搏结证,若见腹大肿满甚,大小便不畅者加土元10g,大黄15g,大腹皮30g,柳根白皮30g。气水互结证,加柴胡12g,木香lOg,大白10g,二丑20g。肝肾阴虚证,加蒸首乌30g,生地30g,黄精30g,乌梅肉10g,玉竹20g,杭白芍20g。脾肾阳虚证,加附片15g,桂枝l2g,炮姜20g,炙甘草20g,紫河车10g,海龙6g,海马6g。王红永[14]根据中医“肝病传脾”理论,选用参苓白术散为主方(太子参15g,白术20g,云苓15g,炒薏仁24g,砂仁lOg,甘草6g,桔梗lOg,山药24g,炒扁豆24g,陈皮lOg)随证加减治疗肝硬化60例。气郁型加枳壳lOg、元胡24g、川楝子lOg、炒麦芽30g;水湿内停型加大腹皮30g、泽兰lOg、桂枝lOg、泽泻30g;气滞血瘀型加制龟版20g、制鳖甲20g、穿山甲15g、泽兰30g、丹参12g;肝肾阴虚型加枸杞15g、天冬18g、蝉衣15g、蒸黄精30g。60例患者中痊愈l8例,好转28例,总有效率76.67%,取得了较满意的疗效。康武宏[15]认为肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴,其主要病机为肝郁脾虚湿阻。将86例肝硬化脾虚湿阻证型患者随机分为治疗组和对照组,对照组用西药综合治疗,治疗组在对照组基础上加用加味胃苓汤(苍术10g,厚朴10g,茯苓6Og,陈皮15g,猪苓15g,泽泻15g,桂枝20g,炒白术25g,生黄芪40g,当归10g,大腹皮15g,郁金15g,炙甘草5g)随证加减治疗。肝郁者加柴胡、香附、陈皮;纳差者加炒枳实、炒麦芽;阳虚者加干姜、肉桂、鹿角胶。经统计学比较得出治疗组对脾虚湿阻型肝硬化腹水治疗效果明显,弥补了西药利尿剂不良反应的不足,并明显节省医疗费用,腹水复发率低,远期效果理想。
2.4 辨证分型论治。王万卿等[16]将肝硬化腹水归纳为5型辩证施治,收到了较为满意的疗效。其中气滞湿阻型治宜健脾利湿、疏肝理气,予平胃散合疏肝散加减(水邪内停有腹水者加冬葵子);湿热郁结型治宜清热利湿、攻下逐水,予茵陈四苓汤加减(大便不畅者加生大黄,水肿甚者加陈葫芦、冬葵子、玉米须);血瘀水停型治宜温中健脾、行气利水,予五苓散合五皮饮加减(水邪过重加服舟车丸3g);肝肾阴虚型治宜滋养肝肾、利水消肿,予六味地黄汤加味(虚热甚者加白薇、银柴胡);脾肾阳虚型治宜温补脾肾、化气行水,予附子汤加减(腹水重者加生姜皮、黄芪,肾虚较重者加鹿角片、补骨脂)。郭力平[6]则将肝硬化分别从早期和晚期辩证分型论治。其中早期分为6型:肝胆郁热型治则为泄肝清热、调中解郁,方用丹栀逍遥散与越鞠丸加减(丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、薄荷、生姜、郁金、木香、川楝子、元胡、胆草);肝脾不调型以健脾疏肝理气为主,方用香砂六君子汤加减(党参、白术、当归、半夏、青皮、陈皮、砂仁、郁金、腹皮、麦芽、香附、川朴);气滞肝郁型以舒肝行气为主,方用调味舒肝汤(当归、丹参、砂仁、柴胡、枳壳、姜黄、郁金、青皮、木香、半夏、香附、生麦芽);气滞血郁型以舒肝化瘀为主,方用舒肝化瘀汤(鳖甲、当归、柴胡、牡蛎、瓦楞子、丹参、桃仁、青皮、灵仙、木香、生麦芽);血虚型治则以益气养血为主,方用加味当归补血汤(黄芪、当归、生地、郁金、鳖甲、石斛、首乌、浮小麦、甘草);脾虚型治则为健脾助消化,方用六君子汤加味(党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、苡仁、黄芩、神曲、麦芽)。 而晚期肝硬化腹水分为3型:气滞水郁型治则为舒肝行气、消胀利水,方用宽中消水汤(自拟:茯苓、赤小豆、枳壳、木香、槟榔、川朴、泽泻、车前子、青皮、柴胡、砂仁、麦芽);虚型以健脾利水为主,方用加味四君子汤(党参、白术、茯苓、苡仁、泽泻、车前子、陈皮、川朴、腹皮、商陆、麦芽);肝肾阴虚型治则为滋补肝肾、利水消肿,方用归芍地黄汤加减(当归、白芍、女贞子、石斛、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枳壳、鳖甲、甘草)。韩小平等[17]在临床工作中将肝硬化分为气滞湿阻、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝肾阴虚4型,辨证论治了36例患者。气滞湿阻型治以疏肝理气、健脾化湿之法,方用柴胡疏肝散加减;湿热蕴结型治以清热利湿、攻下逐水之法,方用茵陈五苓散加减;脾肾阳虚型治以温阳化气行水之法,方用真武汤加减;肝肾阴虚型治以攻逐水邪、滋养肝肾之法,方用六味地黄丸加减,另以牵牛子粉(每次3g,每天2次,根据病情可逐日加量)。经以上治疗后,显效27例,占75%;有效9例,占25%;总有效率达100%。
3.中医外治法的辨证施治
由于肝硬化迁延难愈的病情和复杂严重的并发症,众多医家还在辨证论治的基础上开展了对中医外治法的研究和运用。陈帅[18]在辨证分型基础上配合炒、研、调、熨诸法敷脐(神阙穴)治疗肝硬化腹水。气滞湿阻型用小青皮、川朴、砂仁、丁香;寒湿困脾型用附子、干姜、川朴、砂仁、成药藿香正气水;湿热蕴结型选黄连、黄芩、大黄、冰片、川朴;脾肾阳虚型选附子、肉桂、干姜、苍术、食醋、麦麸热熨。王晓[19]总结出用艾灸、拔罐等中医外治法治疗肝硬化双下肢乏力症状,效果显著。先予艾灸灸足三里、犊鼻(内外)、血海、阳陵泉、阴陵泉。再用闪火法行局部拔罐,取穴委中、承山、承筋。治疗50例患者痊愈39例,显效9例,有效率为96%。胡东辉等[20]归纳出目前临床常在辨证的基础上选用穴位贴敷、脐疗、中药灌肠、离子导入、隔物灸、肝病治疗仪等外治方法治疗肝硬化及其并发症。
4.结语
综上所述,虽然建立在中医辨证基础上的各种中医治疗方法,近年来在肝硬化治疗方面取得了一定成绩,但却依然存在许多问题。时至今日,医学界对肝硬化的中医辨证分型仍未制定出统一规范的标准。且由于肝硬化起病隐匿,早期病情轻微,缺乏特异性,所以病情常被患者及家属忽视,多数患者就医时已是具有明显症状或伴有严重并发症的失代偿期,这就给中医治疗带来了一定困难,使得肝硬化的预后欠佳。面对肝硬化一旦形成就难以逆转的特点,以及失代偿期出现的复杂严重的并发症,我们应充分认识到中医“治未病”这一思想的重要性,在肝硬化中医辨证施治过程中,要注意未病先防、既病防变、病后防复。即当疾病尚未发展为肝硬化时,应对原发病进行及时有效的治疗,防止其发生;而当肝硬化形成后,更应积极的辨证施治,缓解病情及延长代偿期;当肝硬化失代偿期出现并发症后,在辨证治疗并发症使其消失后,要防止并发症再次发生。虽然目前对肝硬化中医辨证论治的研究仍有一些不足,但随着研究的不断深入,相信中医药必定会为肝硬化的防治做出巨大贡献。
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(作者单位:广西中医学院 530001)
