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[摘要]目的：利用皮瓣延迟术增加局部静脉瘀血扩张皮瓣成活面积的方法。方法：扩张器注水后期有时出现扩张皮瓣局部缺血、甚至坏死。利用正常组织和血供行皮瓣延迟术，阻断除蒂部外大部分血供。术后14天再切取扩张皮瓣转移修复全损创面。结果：2006年～2011年，应用本法为15例出现局部血供障碍的扩张皮瓣行延迟术，皮瓣长宽比例为3∶1。术后皮瓣血运良好，成活100%。结论：扩张皮瓣延迟术能调整扩张皮瓣供血，增加了部分血供障碍扩张皮瓣的成活面积。
[关键词]皮瓣；延迟术；软组织扩张术；成活
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0708-02
Clinical application on delaying to improve supply of expanded flap with venous congestion
ZHAO Jing-yu,CHEN Min-liang,LI Bing-yuan
（Department of Burn and Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048,China）
Abstract: Objective To introduce the method of flap delaying to enlarge the survival area of an expanded flap with venous congestion. Methods At the later of enough injection,venous congestion was often occurred in skin expander,even local necrotic flap.The delaying was performed based on normal parts and supplying vessels,cut off the most supply except the pedicle. After 14 days,transfered the expanded flap to repair the defect. Results Since 2006 to 2011,this technique has been used in 15 patients which with venous congestion,length width ratio was 3:1. All the expanded flaps survived completely, with reliable blood supplement. Conclusion The technique of delaying can adjust the flap blood supply,enlarge the survival area of the
Key words:skin flap; surgical delay;soft tissue expansion;survive
扩张皮瓣因其与供区肤色、质地相近、减少供皮区损伤的优点，在整形修复治疗中应用广泛。但是在扩张器注水后期，因张力过大，注水速度过快，扩张器顶端皮瓣常出现静脉回流障碍甚至局部坏死，影响扩张皮瓣的Ⅱ期手术，有时会较大影响手术效果。为此，笔者2006年10月～2011年10月利用皮瓣延迟转移术治疗因血供障碍致局部坏死扩张皮瓣15例，最大限度利用扩张皮瓣，使Ⅱ期扩张皮瓣转移后皮瓣全部成活，随访1～2年，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共15例，其中男性7例，女性8例；年龄：18～48岁，平均30岁；其中治疗面部瘢痕6例，颈部瘢痕5例，前胸及腋下瘢痕挛缩4例，扩张器注水最大800ml，最小500ml，出现局部静脉瘀血面积最大6cm×4cm，最小4cm×1cm。
1.2 手术方法：根据患者扩张皮瓣静脉瘀血面积大小及拟行覆盖区域和角度，利用多普勒超声仪选择皮瓣周围一条知名血管设计轴形皮瓣。设计切口线：轴形皮瓣的一边为瘀血区域或坏死灶的边缘，保留蒂部供血血管，按知名血管供血范围及预覆盖组织大小标记出其余两个边。手术切开皮肤、皮下组织达扩张器包膜表面，彻底止血后丝线原位间断缝合切口。术后10～14天沿延迟术切口切开，取出扩张器，切取扩张皮瓣转移覆盖受区修复创面，术后14天断蒂并做局部修整。
1.3 典型病例：某女，38岁，因面颈部烧伤后增生性瘢痕2年入院，检查：颈部、下颌区可见11cm×7cm瘢痕，色白，质硬，颈部活动受限。于左侧右侧锁骨区各置入500ml扩张器1个，注水3个月后双侧扩张器均出现片状坏死，右侧面积约4.0cm×3.5cm，左侧面积约4.5cm×4.2cm，均位于扩张器的顶端，坏死区颜色变黑，质地变硬，无毛细血管反应。存活区域皮肤色泽粉红，弹性基本正常，根据下颌颈部瘢痕增生的面积及扩张皮瓣坏死区域大小，设计以右侧颈横动脉为蒂的扩张皮瓣，扩张皮瓣面积为20cm×15cm。皮瓣延迟术时切断其余供血血管，按所需扩张皮瓣形状保留蒂部切断周围交通支，分层缝合。延迟术后坏死区域面积无明显变化，术后14天取出扩张器，切取预留扩张皮瓣，保留蒂部，皮瓣远端向颌颈部旋转转移，修复切除瘢痕后的创面(面积为15cm×8cm)，蒂部缝合成管状。术后14天断蒂，将蒂部摊平，修复颈部挛缩瘢痕 (面积为8cm×6cm)。在皮瓣延迟和转移的过程中，未出现血运障碍，皮瓣100%成活，术后效果满意（见图1、2）。
2 结果
本组15例，应用延迟术治疗因血供障碍致局部坏死扩张皮瓣，随访1～6个月，未再出现血供障碍，效果满意。
3 讨论
3.1 皮肤软组织扩张术（skin soft tissue expansion）简称皮肤扩张术，是指将皮肤软组织扩张器（skin soft tissue expander，简称扩张器）植入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器容量，使其对表面皮肤软组织产生压力，通过扩张机制对局部的作用，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大，从而增加皮肤面积，或通过皮肤外部的机械牵引使皮肤软组织扩张延伸，利用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造的一种方法[1]。临床使用极为广泛，但由于注水过多、扩张皮瓣长宽比例过大、蒂部受压等原因，在扩张器注水后期常因血液回流不畅造成瘀血甚至坏死等。
3.2 延迟术(Surgical delay)是切开拟转移皮瓣的两个边或第三个边的一部分，使皮瓣内的血管发生符合血供需要方向的变化，同时使血管扩张增粗，增加侧支血液循环，以确保皮瓣转移后的血供[2]。从某种意义说，扩张皮瓣的局部静脉瘀血区或坏死灶就相当于一处延迟术，尤其坏死灶多为干性坏死，它切断了邻近血管体区之间的吻合支血管区，使侧枝循环的血流方向发生了改变。而且临床上也常常观察到扩张皮瓣一旦出现局部坏死，坏死灶周围的血管就迂曲、变粗，这与延迟术对皮瓣的改变是相一致的。扩张后皮瓣内增生的血管属于病理状态，走行迂曲回流缓慢，微循环神经体液调节能力差[3]加上扩张后小静脉的病理特点，静脉血流瘀滞缓慢，易发生静脉血运障碍。Dhar等[4]的实验证实，延迟术后两个邻近血管体之间的吻合支血管区，术后3h后即开始出现血管的扩张，72h时管径增大为对照的200%。5个月时血管内径扩张达到最大，为对照的400%。
3.3 关于皮瓣延迟的机制，有众多学说，如交感神经切断学说、组织贫血耐受学说、非特异性炎症学说等。Kane AJ等学者[5-6]认为NO由血管内皮细胞分泌，对维持血压及血管流量有重要意义。赵书强等[7]提出“微循环平衡交界区”理论：体内相邻动脉血供范围总是彼此重叠的，这种重叠区可以称之为“微循环平衡交界区”。皮瓣延迟后，来自重叠区的血供被取消，只能依靠来自皮瓣蒂部方向的血供，这就在皮瓣蒂部正常微循环与被延迟部分血供减弱的微循环之间形成一条微循环不平衡区，根据不平衡交界区压力移动原理，微循环通过其机能和结构的变化使得不平衡交界区压力较高的一侧逐渐向压力较低的一侧移动，其移动的越远，皮瓣蒂部的血供范围就越大，延迟效果就越显著。
3.4 在临床上运用延迟术治疗出现静脉瘀血的扩张皮瓣时发现，及时施行延迟术可有效改善扩张皮瓣远端血运，缓解原有的静脉回流障碍，防止局部静脉瘀血症状加重，可以在一定程度上避免坏死灶的出现，改善皮瓣远端的静脉回流保证扩张皮瓣的成活。对于已经出现坏死灶的扩张皮瓣，延迟术不能加重或缓解病灶的大小及程度，没有造成坏死灶周围出现瘀血区，而延迟术后围绕坏死灶周围的血管流经方向和粗细会发生改变。虽然有很多方法可以挽救扩张后期的坏死皮瓣[8-10]，但笔者还应力求避免此种情况的出现。造成皮瓣坏死的原因主要是由于皮瓣学循环障碍引起，包括皮瓣长宽比例过大、损伤了主要供血血管、蒂部受压，以及皮瓣转移时过于松弛造成皮瓣内血管迂曲，引起血液回流不畅造成瘀血和皮瓣下血肿等。手术中应严格遵守整形外科皮瓣设计的原则[11]：皮瓣近端和远端尽可能不要超过扩张区；剥离纤维囊壁时要十分仔细，扩张囊要充分展开并保持一定的张力。如果皮瓣远端出现轻度青紫等回流不畅的表现，可在皮瓣远端轻微加压包扎以利回流。
[参考文献]
[1]展望.皮肤扩张术在整形外科的应用[J].中华医学美学美容杂志,2010,16(4):209-210.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:140．
[3]王友彬,邱玉金,唐胜建,等.扩张皮肤微循环变化特征及其对血供的影响[J].中华医学美学美容杂志,2002,8:83-85.
[4]Dhar SC,Taylor GI.The delay phenomenon:the story unfolds[J].Plast Reconstr Surg，1999：104(7):2079-2091．
[5]Kane AJ,Barker JE, Mitchell GM, et a1. Inducible nitric oxidesynthase(iNOS) activity promotes ischemic skin survival[J].Br J Pharmacol,2001,132(8):1691-1698．
[6]Park KI, Byun JY, Kramers C, et a1. Inducible nitric oxide synthase is an important contributor to prolonged protective effects of ischemic preconditioning in the mouse kindney[J].J Biol Chem, 2003, 278(29): 27256-27266．
[7]赵书强,曹大鑫,尹大庆,等.阻隔法皮瓣延迟的实验研究和临床应用[J].中华外科杂志,1990,28(8): 453-456．
[8]W Scott McDonald,Thomas P Lo, Michell Thurmond et a1. Role of nitric oxide in skin flap delay[J]. Plast Reconstr Surg,2004,113(3):927-931.
[9]栾杰,唐勇,张旭辉,等.外用罂粟碱霜对扩张皮肤血流量及扩张皮瓣成活长度的影响[J].实用美容整形外科杂志,2002,13:209-212.
[10]鲁开化,郭树忠,韩岩,等.皮肤软组织扩张术临床应用经验总结[J].中国美容医学,2001,16(11):1476-1480.
[11]陈敏亮,柴家科,宋慧锋,等. 扩张器在烧伤后期修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志, 2005,1(1):17-19.
[收稿日期]2012-01-29 [修回日期]2012-04-01
编辑/张惠娟
