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摘要：目的：总结11例同种异体原位肝移植手术成功的经验。方法：回顾分析11例同种异体原位肝移植手术的围手术期处理，总结经验。结果：11例肝移植术手术成功率100％，围手术期病死率0，1年存活率100％，胆道并发症发生率9.1％(1／11)，腹腔出血27.2％(3／11)，急性排斥反应18.2％(2／11)。结论：严格掌握适应证、手术时机，缩短无肝期，术后严密监护治疗，及时正确处理并发症是肝移植术成功的关键。
关键词：肝移植；围手术期
中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0740－03
随着肝移植技术的不断发展，同种异体原位肝移植术已成为治疗终末期肝病的重要手段，其围手术期处理复杂，病死率高，对术后恢复、减少并发症发生及提高长期生存率有重要作用。我院于2004年5月至2006年12月实施了11例同种异体原位肝移植术，无围手术期严重并发症及死亡发生，术后1年生存率达100％。笔者总结了围手术期处理经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共11例，男10例，女1例；年龄35～56岁，平均48.5岁；乙型肝炎肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化1例，原发性肝癌6例；术前乙型肝炎DNA阳性8例，术前肝功能分级：A级1例，B级6例，C级4例。ABO血型：A型5例，B型4例，0型2例。供受体ABO血型相符10例，1例不符，供肝为A型，受体为0型。原发性肝癌患者癌肿直径2～10cm，其中1例癌肿直径2cm为术后病肝标本切片检查时意外发现。
1.2 术前准备
术前行肝炎标记物、心肝肺肾等重要脏器的功能检查；治疗合并症，纠正电解质紊乱，改善低蛋白血症，使用护肝药物，必要时行人工肝支持治疗，合并乙肝者口服拉米夫定。
1.3 手术方法
①切除病肝：双肋缘下切口，正中向剑突延伸，腹部探查，明确诊断。游离第一肝门，解剖肝动脉，从肝固有动脉一直游离至肝左右动脉分叉以上，游离肝总管，从胆囊管与胆总管交汇处游离至左右肝管汇合部，离断肝总管；游离门静脉：向上分离至门静脉分叉处，游离肝周围韧带。解剖第三肝门，结扎、切断肝短静脉，解剖出右、中肝静脉间隙，分别在右肝静脉和左、中肝静脉共干根部上钳，切断肝静脉，移去病肝。改良背驮式肝移植：用肝上下腔静脉阻断钳闭肝上下腔静脉，同时用肝后下腔静脉阻断钳在右肾静脉上方距病肝缘约0.5cm处钳夹肝下下腔静脉，紧贴下腔静脉前壁切除病肝。病肝移除后，将汇入下腔静脉的肝静脉共干横行剪开，将受体肝后段腔静脉前壁修成一与供肝肝后下腔静脉同等大小的“倒三角形”切口。②植入供肝：腔静脉重建：(1)供肝上下腔静脉和受者的腔静脉吻合，用3-0 Prolene线连续外翻缝合。(2)改背驮式肝移植：肝和受体腔静脉“倒三角形”开口的右上角和下角两点分别用3-0Prolene线缝合后打结悬吊，依次缝合“倒三角形”吻合口的右缘、左缘和底边。门静脉重建：用5-0 Prolene线行供受体门静脉连续性端端吻合，吻合结束后开放进入新肝期。肝动脉重建：用5-0 Prolene线行供受体门静脉连续性端端吻合。胆管重建：胆管用6-0可吸收线端端吻合，不适合端端吻合者行胆管空肠吻合术。左、右膈下、温氏孔放引流管各1根。术后患者住专用器官移植监护病房，予抗排斥、预防细菌、病毒、真菌感染、护肝、液体管理等治疗，监测肝功，术后第1天起每2～3d复查彩超。
2 结果
11例肝移植术手术成功率100％，术中无肝期25～76min，平均38.8min。围手术期病死率0，术后全部恢复A级肝功，术前8例乙肝DNA阳性者7例转阴性。胆道并发症发生率9％(1／11)，表现为梗阻性黄疸，MRCP示胆总管上段稍狭窄，经利胆、抗感染治疗后黄疸消退，症状缓解。腹腔出血27.2％(3／11)，均发生于术后3～9d，出血部位分别为肝结肠韧带创面2例，腹腔渗血1例，开腹止血手术后恢复良好。急性排斥反应18.2％(2／11)，经甲基强的松龙冲击治疗后纠正。1年存活率100％，其中最长存活期已达35月，术后全部恢复A级肝功及正常生活。
3 讨论
3.1 严格掌握手术适应证及手术时机
从理论上讲，一切肝病用常规的内外科治疗方法均不能治愈，预计存活期较短的患者均可做肝移植。目前认为，良性终末期肝脏疾病均可采用背驮式肝移植，目前肝移植手术的适应证已从最早期的以肝脏恶性肿瘤为主逐步演变为以内科治疗无效的良性终末期肝脏疾病作为主要适应证。拉米夫定可有效的预防乙肝复发，本组10例合并乙肝者仅1例因自行停服拉米夫定后乙肝复发，因此，笔者认为乙型肝炎肝硬化是肝移植的良好适应证。Philosopne在对125例非纤维板层型肝癌患者进行对比研究后认为，对合并HBV感染者应首选肝移植术，故肝移植是治疗原发性肝癌，尤其是合并肝硬化患者的有效手段。目前，西方成人肝移植最常见的适应证是慢性丙型肝炎后肝硬化和乙醇性肝硬化，而在亚洲乙型肝炎后肝硬化则是最常见的成人肝移植适应证，先天性胆道闭锁和先天性代谢性疾病则是儿童肝移植的主要适应证。肝脏移植术操作复杂、创伤大、出血多、时间长，血流动力学、免疫功能变化大，因此良好的围术期处理是肝移植成功的重要环节。当乙型肝炎患者肝硬化病情进展出现下列情况之一时，应考虑行肝移植：①出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症，如食管、胃底曲张静脉破裂反复出血、难以控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的原发性腹膜炎和肝肾综合征等。②肝硬化导致生活质量明显下降，如严重嗜睡、严重的营养不良。③实验室检查：血浆白蛋白≤25g／L；PT超过正常对照5s以上；总胆红素≥850μmol／L。④慢性乙肝患者血清AFP>200μg／L意味着有隐匿的肝细胞癌存在，应行肝移植。
3.2 术前准备
术前准备包括术前检查及治疗，主要目的为明确肝移植适应证，改善肝功能。肝移植的近期疗效与受体术前的健康状况密切相关，受体术前状况好可以起到事半功倍的效果，因此术前尽量使肝功能维持在B级以上。术前需要进行如下准备：①影像学检查：经过彩超、CT、磁共振检查确认肝脏血管有无畸形、血栓，肝脏有否肿瘤及其大小。②乙型肝炎患者特别是HBV DNA阳性者，需要在术前即开始服拉米夫定等抗乙肝治疗。⑧术前护肝治疗，纠正低蛋白血症，改善凝血功能，控制感染灶，必要时行人工肝支持系统治疗。
3.3 术中处理
术中需与麻醉人员配合使手术顺利进行，缩短手术时间，减少手术出血，维持稳定的生命体征。无肝期输入凝血酶原复合物、纤维蛋白原改善凝血功能，新肝期肝门开放时机体排斥开始，予静脉输入甲基强的松龙，并经胃管注入他克莫司抗排斥。
3.4 术后处理
3.4.1 抗排斥术中门静脉开放后即静脉注入甲基强的松龙1000mg，以后逐日减量。FK506在肝移植临床上应用逐渐增多，不少单位已将其作为一线药物。该药与CsA相比，有副作用较小，肝、肾毒性低的特点，同种肝移植是FK506应用最多、效果最佳的领域，其用法一般分为3种：①术后3个月内二联用药：FK506+小剂量激素。②3个月后单用FK506：FK506的血药浓度监测有助于患者的处理，一般推荐早期移植后全血血药浓度维持在10～20ng／ml，术后3个月为5～8ng／ml，3个月后维持在5～10ng／ml。虽然肝脏对排斥反应而言是一个“免疫特惠器官”，但同种肝移植排斥反应仍是一个比较常见的现象，尤其在术后5～15d最常见，主要表现为发热、肝脏肿大并存在压痛、黄疸加深、胆汁分泌骤减、肝功能异常、血清胆红素急剧上升、碱性磷酸酶升高、凝血酶原时间延长等，部分排斥患者无明显临床表现，本组有2例在围手术期发生急性排斥反应，仅表现为食欲差、乏力，监测肝功能表现为血清胆红素、转氨酶明显升高，肝穿刺病理检查提示排斥反应，及时予甲基强的松龙冲击治疗后病情缓解。肝移植排斥反应相对轻、易于控制，关键在于密切观察病情，及时发现排斥，及早治疗。
3.4.2 抗感染肝脏是免疫“特惠器官”，超急性和急性排斥少而轻微，而移植后感染成为影响患者移植后恢复甚至导致患者死亡的主要原因，其原因主要为：①原有的疾病如肝功能失代偿、低蛋白血症、自发性腹膜炎等导致免疫下降。②移植后接受预防器官排斥的药物。③患者承受较大的手术打击，抵抗力暂时降低。常见的感染型为肺部感染、腹腔脓肿、败血症，病原体有细菌、病毒、霉菌及肺囊虫等。所以，本组病例术前、术中即予静脉注射三代头孢菌素，术后三联抗生素使用预防感染。除普通感染外，更多见的是机会感染或二重感染，为避免二重感染，如无感染征象，术后第5天全线停用抗生素，并使用抗霉菌药物，如氟康唑。预防性的使用抗病毒药物有助于减少移植术后巨细胞病毒病的发生，故同时使用更昔洛韦预防病毒感染。另外，需注意术中无菌操作，尽量缩短手术时间，术后保持切口清洁，病室注意消毒，尽早拔除气管插管、导尿管，积极排痰，加强腹水、痰的细菌感染监测。经以上处理后，本组仅3例出现易于控制的尿路感染，无肺部感染、腹腔感染等严重感染发生。拉米夫定可抑制乙肝病毒的复制，且副作用小，患者的耐受性好，对于乙肝病毒感染者术前即开始服用，并监测乙肝病毒DNA变化。
3.4.3 预防血管并发症 杨占宇等认为正常的肝动脉血供对维持移植肝脏存活和防止并发症有重要的意义。肝动脉血管并发症是肝移植术中最严重的并发症．是造成肝移植术后患者死亡的重要原因，常需急诊再次肝移植以挽救生命。术中应注意吻合技术，吻合时避免血管外膜内翻、吻合口扭曲。术后凝血功能接近正常时可常规皮下注射一定量的低分子肝素钙预防血栓形成。肌注罂粟碱使肝动脉扩张，既增加肝脏血供，又可减少肝动脉狭窄、血栓形成。多普勒超声检查因具有无创性、操作简便，术后应反复追踪检查。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
