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[中图分类号]R657.4 [文献标识码]D [文章编号]1672―4208(2009)02―0054―01 腹腔镜胆囊切除术(LC)作为微创外科新技术，近年来发展较快。随着腹腔镜技术不断提高和腔镜器械日趋完善，术中发生肝外主要胆管损伤的病例已明显减少，但对肝外细小胆管损伤引起术后胆漏却时有发生。我院自2004-2007年施行腹腔镜胆囊切除术400余例，术后发生胆漏6例均行肝下置管及局部穿刺抽取胆汁，取得满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组6例，其中女4例，男2例，年龄27-74岁，平均49.8岁，术前诊断胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，手术采用4孔法，术中均予肝下置引流管。
1.2 临床表现术后第一天出现胆漏4例，经腹腔引流管流出胆汁约200ml／d左右，自觉右上腹胀痛感，无寒颤、发热、黄疸及腹膜炎等表现，术后第5天、第7天各出现胆漏1例，引流管已拔除，病人突然感右上腹痛，经B超检查并行局部穿刺抽出胆汁而证实。
1.3 方法一经确诊为胆漏病人继续保持原有引流管的引流通畅，同时禁食、补充水及电解质，给予抗生素及支持疗法，前4例经上述处理大约1～2周胆漏自然闭合，后2例已拔掉腹腔引流管，故采用“B超”定位，局部穿刺抽吸胆汁同时给予抗生素，在2～3周后胆漏闭合，5例病人均行ERCP检查未见肝外主要胆管损伤(1例高龄老人不同意ERCP检查而行B超检查)。
2 结果
全部病例均采用肝下置管及局部穿刺抽取胆汁等治疗而痊愈，随访1～2年无任何不良反应，B超及ERCP检查未见胆管狭窄。
3 讨论
术后胆漏是腹腔镜胆囊切除术后较为常见的并发症，发生率1.3％～2.7％，明显高于开腹胆囊切除术(0.3％～0.5％)，主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全以及毛细胆管或迷走胆管漏，常见于：(1)肝内胆囊、胆囊床内的迷走胆管术中未被发现。(2)术中医源性副损伤。(3)手术适应证放宽。(4)胆管的变异。(5)胆囊炎急性期病人，电钩直接切断胆囊床下细小胆管。加之由于麻醉状态及手术创伤，肝脏的胆汁分泌功能暂时受到抑制，术中轻微的胆管损伤，因胆汁的渗漏少而易忽略，多在术后第1天或数天后出现症状时而被注意。本组资料显示，胆漏均来自细小胆管损伤，从胆汁引流量、病程及ERCP、B超检查等证实。我们体会是：遇有下列情况应常规于肝下置管引流：(1)CaLot三角分离困难，胆囊三角解剖不清楚者；(2)胆囊管过粗或过短，钛夹夹闭欠满意；(3)胆囊床剥离过深，渗血较多；(4)急性、亚急性胆囊炎；(5)术中有可能损伤胆管及邻近脏器。
胆漏发生如在术中应及时中转开腹，如在术后应及时判断胆漏原因，采用B超、ERCP、MRCP检查，如有肝外主要胆管损伤应尽早开腹手术，如无肝外主要胆管损伤胆道漏口以下无梗阻予以充分的肝下引流、营养支持和应用抗生素都能取得良好效果，对于已经拔除腹腔引流管的早期胆漏，则在B超下动态观察腹内积液量，有文献报道：积液量不多，在200 mild以下无加重趋势，可在B超引导下穿刺抽液，亦可闭合，无需开腹手术。
