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[摘要] 目的探讨上颌窦出血坏死性息肉有效的诊断和治疗方法。方法对18例上颌窦出血坏死性息肉的诊断、手术方法、治疗结果进行回顾性分析。18例中，6例行鼻内镜手术，12例行鼻内镜加上颌窦柯－陆手术。结果18例上颌窦出血坏死性息肉术后均经病理确诊，随访1－6年，无复发，无重大并发症，治愈率达100％。结论鼻内镜下手术切除上颌窦出血坏死性息肉创伤小，并发症少；上颌窦柯-陆手术可缩短手术时间、减少出血、避免复发；鼻内镜辅助的柯-陆手术有利于发挥两种术式的优点。
[关键词]鼻息肉；鼻出血；鼻内镜术
[中图分类号]R765.42 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2008)23-0024-02
上颌窦出血坏死性息肉是发生于上颌窦、以出血坏死为特征的息肉或粘膜慢性炎症，临床上并不少见。其病变隐匿，临床症状和影像学检查类似于上颌窦恶性肿瘤，影响了其诊断及手术术式的选择。为进一步提高对本病的认识，探讨有效的诊断和治疗方法，现回顾我院2002年5月－2007年6月18例上颌窦出血坏死性息肉的临床资料，分析如下。
1、资料与方法
1.1、临床资料18例患者中，男11例，女7例；年龄24－68岁，平均41.5岁，病程1周-19个月。均为单侧发病，其中右侧10例，左侧8例。因单侧鼻出血或涕中带血就诊者10例，因鼻塞就诊者2例，单侧反复涕中带血合并鼻塞者6例，另同时伴有面部肿胀不适者1例。鼻腔检查：双鼻腔无异常发现8例，鼻腔中道见暗红色息肉样组织，触之易出血6例，鼻腔见息肉样赘生物4例。CT检查：12例患侧上颌窦内充满软组织影，呈膨胀性改变，密度不均匀，其中6例伴有上颌窦内壁骨质吸收，1例伴有上颌窦后外侧壁骨质吸收，1例伴有上颌窦前壁骨质吸收；6例见上颌窦局部软组织影，位于内侧，未充满窦腔；9例患者同时显示筛窦软组织影。全部病例行诊断性上颌窦穿刺，穿出血液或血性分泌物14例；5例经下鼻道活检，病理为出血坏死物或粘膜慢性炎症。
1.2、手术方法全部患者均在局麻下完成手术。1％地卡因(内加适量1:1000肾上腺素)棉片作鼻粘膜表面麻醉2次，1％利多卡因(加1:1000肾上腺素少许)作蝶腭神经、眶下神经阻滞麻醉，中鼻道前部及钩突行局部浸润麻醉(上颌窦柯－陆手术作窦前壁浸润麻醉)。6例CT显示上颌窦内侧软组织影、未充满窦腔者行鼻内镜手术，切除钩突，咬除筛泡，开放前组筛窦，迅速咬除上颌窦口周围病变组织并尽量扩大窦口，选用不同角度息肉钳或切割器清除上颌窦内病变，在不同角度内镜下观察上颌窦，清除残留组织。其余12例患者均行鼻内镜加上颌窦柯－陆手术。上颌窦前壁开窗，迅速清除上颌窦内病变组织及病变粘膜，尽量保留正常粘膜，鼻内镜下切除鼻腔及筛窦病变，经鼻内镜检查上颌窦内有无病变组织及粘膜残留并予以清除，尤其是上颌窦自然口内侧。上颌窦内壁无破坏者不行下鼻道开窗。上颌窦内水囊压迫，鼻筛腔膨胀海绵填塞。
2、结果
18例患者均在局麻下1小时内完成手术，出血量因病变范围大小而异，均控制在100ml以内。术后病理报告为出血坏死性息肉13例，坏死组织伴血管增生3例，息肉伴变性坏死组织2例。患者术后病情稳定，除患侧鼻腔和面部轻度胀痛外，无严重并发症发生。随访1-6年，所有患者临床症状消失，鼻内镜检查无复发，上颌窦自然口开放可，窦腔粘膜上皮化。
3、讨论
3.1、病因与病理上颌窦出血坏死性息肉确切发病机制并不明确。现多认为是上颌窦炎的一种特殊类型，与炎症和息肉的关系密切。上颌窦内因炎症或变态反应产生息肉，外伤后窦内粘膜血管受损出血，形成血肿，如不能及时排出或吸收可压迫窦内粘膜造成粘膜水肿；上颌窦内息肉如扭转可使静脉回流障碍，血管内压增高，导致其血管破裂出血。炎症肿胀的粘膜或息肉阻塞上颌窦自然口，影响其通气引流，继发或加重细菌感染，导致组织糜烂、出血、变性和坏死，息肉及坏死、炎性渗出物滞留窦腔，使骨壁受压吸收破坏。本病的病理组织学表现为病变窦腔内息肉、血肿、坏死、感染共存，病变组织明显水肿，并有大量炎性细胞浸润和丰富扩张的毛细血管，血管周围有大片血浆渗出，部分血管有机化。
3.2、诊断和鉴别诊断上颌窦出血坏死性息肉早期症状和体征不典型，易被误诊或漏诊。其临床症状主要为单侧进行性鼻塞和反复鼻出血，鼻出血多为一侧鼻腔少量出血、涕中带血或回吸痰中带血，也可表现为鼻腔反复大出血。本组病例中1名患者以左鼻反复多量出血入院，鼻内镜检查未见出血灶，患者本人不愿cT检查，行抗炎、止血药物治疗好转后出院；l周后再次大出血，鼻窦cT检查示左上颌窦软组织影，手术病理确定为出血坏死性息肉。该疾病的少见症状可有面部肿胀、眼球突出、复视等。检查可见中鼻道或下鼻道有暗红色或灰褐色息肉样肿物生长，触之易出血，也可无特殊改变；鼻内镜检查有利于发现中下鼻道较小的隐匿性病变，如窦内组织膨胀性生长可有鼻腔外侧壁内移。CT表现为窦腔扩大，窦腔内为不均匀的或伴有钙化的密度增高影，强化时可轻度增强，周围窦壁呈膨胀性骨质压迫吸收改变，多为内侧壁破坏吸收，病变发展也可有其他骨壁破坏。诊断性上颌窦穿刺也是该疾病的重要诊断方法，因为原发于上颌窦的血管瘤很少见，故穿刺后如有新鲜血液滴出基本可确定为该病。如无血性物流出，可改变针头方向及深度，以刺人组织内。临床上如可疑为上颌窦恶性肿瘤，可取活检，因上颌窦内壁通常被破坏变薄或吸收，故窦内活组织可从下鼻道进入取材。上颌窦出血坏死性息肉与恶性肿瘤、霉菌性上颌窦炎和鼻腔内翻性乳头状瘤的区别主要表现在：(1)上颌窦恶性肿瘤多发于中、老年人，呈浸词性生长，发现时多有面颊、眼部、硬腭或上列牙侵犯；CT表现骨质破坏为侵蚀性，窦腔无扩大，侵袭周围结构时其边界不清，强化明显；(2)霉菌性上颌窦炎血涕多为暗红色，伴干酪样物，cT大多有钙化灶，且为点状，多位于上颌窦口处，无窦腔膨大，骨质破坏少见；(3)鼻腔内翻性乳头状瘤大多鼻腔有乳头状或分叶状组织，涕中带血少，CT骨质破坏出现较早，病变密度均匀。但本病的确诊仍需术后病理。
3.3 治疗和预后上颌窦出血坏死性息肉以往通常行上颌窦柯－陆手术，术中清除窦内全部粘膜，并作下鼻道开窗。随着鼻内镜技术的进步，手术方法已较前有很大改变。本组中，我们对于CT显示上颌窦内侧软组织影、未充满窦腔者行单纯鼻内镜手术，术中充分扩大窦口，选用不同角度息肉钳或切割器迅速清除病变，在不同角度内镜下观察上颌窦，清除残留组织。手术创伤小，出血不多，避免手术面颊肿胀和麻木感。该手术在病灶完全清除以前往往出血较多，影响手术视野；如病灶较大，单从扩大的上颌窦自然口切除较困难且费时，我们曾试过加下鼻道或前壁穿刺入口，但对出血的病灶清除帮助不大。较多出血对贫血、老年或体质虚弱者不利，且手术时间延长患者局麻较难耐受。本组我们对12例病灶较大的病例行内镜辅助的柯-陆手术，先行上颌窦前壁开窗，迅速清除上颌窦内病变，病变组织清除后出血立即减少，鼻内镜下切除鼻腔及筛窦病变，经鼻内镜检查上颌窦内残留的病变组织并予以清除，尤其是上颌窦自然开口，往往为息肉根蒂所在，应予以清除并将其充分扩大。手术中因有内镜辅助，视野清晰，病灶清除迅速，总出血量不多。本组病例出血量均控制在100m1以内。同时，因为有内镜辅助，病灶清除彻底，尽量保留上颌窦内正常粘膜，内壁无破坏者不行下鼻道开窗，术后患者反应轻，无严重并发症发生，随访1年以上无复发。
上颌窦出血坏死性息肉预后良好，只要术中病灶清除干净，窦口引流通畅，一般不会复发。
