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【摘要】目的探讨贲门癌手术径路的最佳方法。方法 选取237例贲门癌手术患者，经左胸72例，经腹103例，经胸腹联合62例，分析3种手术径路治疗结果。结果3种手术径路的切端阳性率，平均淋巴结清扫数，围手术期死亡率， 5年生存率等差异无统计学意义(P>0.05)，但经腹手术与经胸和经胸腹联合手术相比，术后并发症发生率和术后平均恢复时间差异有统计学意义(P0.05)。
2.2贲门癌三种径路手术术后情况分析见表2。
经腹手术心肺并发症发生率明显比经胸和经胸腹手术低(P0.05)。围手术期死亡经胸和经胸腹各2例，经腹无死亡发生，由于例数较少，差异无统计学意义。
3讨论
贲门癌指食管与胃的交界处腺癌，外科手术是主要治疗手段，手术径路主要包括经胸、经腹及胸腹联合切口。由于不同的手术径路对手术本身及术后患者的影响不同，故在对手术径路的选择方面一直存在争议。
在资料中［1,2］认为左胸后外侧切口能够良好显露胸腔及左上腹部，但宋晓雪等［3］报道贲门癌多为老年患者，开胸手术易出现心肺并发症。李茂竹等［4］亦认为经胸手术比较复杂，对患者呼吸循环系统影响较大，而经腹手术创伤较小，恢复较快，当肿瘤侵及食管下段时，可再延长为胸腹联合切口，因而主张贲门癌外科治疗宜选择上腹正中切口。 Manzoni等［5］报道经腹部切口及食管裂孔即可完成贲门癌切除。Griffin等［6］先取沿第8肋骨长轴的腹部斜切口剖腹探查，若肿瘤能够切除，则切除第8肋骨延长为胸腹联合切口行肿瘤切除术。但不论何种径路手术均要求：根治程度好，手术创伤小，并发症少，生存率高和生活质量高。
胸腹联合切口的突出优点是良好的手术野显示：此切口可将病灶及区域淋巴结直接显露于切口之下，术者可按照无瘤原则行病变切除和淋巴结清扫，但手术对患者创伤大，可能造成脓胸、气胸等并发症，使手术的危险性明显增加。经胸手术的一个最大优点是能切除癌灶以上足够的食道和方便可靠的吻合，同时便于清除食管旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，但清除第8、9、12、14 组淋巴结困难，术后并发症也较高。经经腹切口手术时间较短，对患者创伤较小，术后恢复快，但食管切除的范围受限，食管旁淋巴结清除困难，易致食管切端残留癌。鉴于３种手术径路的不同优缺点，根据贲门癌患者的不同病情选择恰当的手术径路是一个非常重要的重要的问题。
对贲门癌手术径路的选择，我们根据术前的胃镜，上消化道钡餐，B超及CT等检查判断。一是要明确肿瘤侵犯的范围，特别是对食管的侵犯长度，二是要判断肿瘤浸润周围组织和周围淋巴结转移的情况。当肿瘤侵犯下段食管较长、术前检查胃受侵较少、未累及其他腹腔脏器、无明显腹腔淋巴结转移时，可采用左胸后外侧切口；当肿瘤侵犯食管0.05)，均能达到根治的目的，且5年生存率亦无显著差异。但经腹手术创伤小，并发症少，术后平均恢复时间短，差异有统计学意义(P0.05)。我们的体会是：①高度重视术前判断，力争根据术前检查能够确定是直接经胸手术还是先经腹探查。贲门癌患者大多年龄较大，体质差，常合并基础疾病，要求手术创伤尽量小，经胸和经胸腹手术对呼吸循环系统影响较大，术后心肺并发症明显高于经腹手术，且术后恢复时间长，生活质量明显不如经腹手术者。因此术前判断极为重要。②对于术前判断不清，应该首选经腹切口探查。一是开腹探查发现肿瘤不能切除，则结束手术，较剖胸手术时间短，创伤小，恢复较快。二是经腹行正中切口切除剑突并通过框架拉钩能有效扩大手术视野，借助管形吻合器扩大了食管上端的切除长度，能满足根治切除的要求，从而扩大了经腹行贲门癌根治手术的范围。三是即使经探查需要行胸腹联合切口切除贲门癌，由于手术视野暴露完全，根治彻底，而且与经胸贲门癌根治相比，手术并发症，预后和恢复时间无差异。因此，可以扩大经腹手术的适应症。因此我们认为扩大经腹探查，特别多数患者术前无法做到正确的判断时，经腹手术为首选。
参考文献
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6Griffin SM, Chung CSC, Woods SDS, et al. Adenocarcinoma of the cardia: treatment by thoracoabdominal R3 radical gastrectomy.Br J Surg,1990,77:937
