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【摘要】 全手皮肤套状撕脱伤是手外伤中较严重的损伤，轻者为单纯皮肤撕脱，手背腱外膜、手掌掌腱膜均存在，撕脱的皮肤蒂部与手指未节相连，指甲及甲床完整；重者连同肌腱、掌腱膜及指部神经血管神经束均被撕脱，甚至撕脱性断指。全手皮肤套状撕脱伤的治疗有多种方法，但疗效不确切，仍是手外科一个棘手的难题。本文回顾近16年的文献，就全手皮肤套状撕脱伤的手术治疗现况作一综述，以便于临床医生选择适合自身技术能力的有效手术方法。
【关键词】 撕脱伤；全手皮肤套状；治疗
1 手术治疗方法及疗效
1.1 撕脱皮肤原位缝合或显微再植：临床采用较少，撕脱的皮肤未经修剪直接原位缝合的方法坏死率高，近16年的文献无一例采用此方法。但可反取皮原位缝合[1-2]，相当于植皮术，将撕脱皮肤修剪皮缘及撕脱皮肤的皮下组织，使之成中厚皮片，保留皮瓣远端和正常皮肤相连的皮蒂，原位缝合皮肤。适用于撕脱皮肤挫伤严重而创面血运良好者，但指部植皮后远端易发生坏死而截指，对于创面血运不良者手术失败率高。另有原位显微再植的报道，廖孔荣等[3]将脱套的皮瓣及手指皮肤复位，修复指神经，吻合指固有动脉，手背静脉。大部份脱套的手指皮肤再植成活，而手掌和手背的皮肤都有部分坏死。手指的脱套平面在深筋膜下，血管神经束都在脱套的皮瓣内，与旋转撕脱性断指相似，是有机会再植的。而手掌和手背的撕脱平面较浅，在深筋膜的浅层，皮瓣中无主干动脉，所以不能全部成活。由于临床所见撕脱皮肤多挫伤严重，能再植的极少，相关临床报道较少。
1.2 腹部皮瓣修复法：不需要运用显微外科技术，操作简便，成功率高，伤手具有一定的功能，适合基层医院采用。主要有⑴腹部袋状皮瓣法[4]，将伤手埋于腹壁皮下，待数周后伤手表面粘附有血运的纤维组织，再取出伤手，游离植皮，或手背部保留皮瓣，手掌及手指植皮。⑵腹部S型皮瓣修复[5]，S型皮瓣实际上是两个皮瓣,一个基底部在远心端,是以腹壁浅动静脉为蒂的轴型皮瓣;另一个基底部在近心端,为随意皮瓣;将皮下脂肪修薄成真皮下毛细血管网皮瓣,分别覆盖手掌、手背皮肤缺损处。
1.3 携带知名血管的带蒂皮瓣修复：携带知名血管的带蒂皮瓣血运好，抗感染能力强，皮瓣旋转范围大，不需吻合血管，部分术式与腹部皮瓣相结合，容易设计包裹伤手，术后功能较用单纯腹部皮瓣修复的好，但分离皮瓣时需掌握一定的显微外科技术。常见有以下几种方法，⑴李平生等[6]采用前臂逆行岛状皮瓣与腹部皮瓣联合应用修复，术后皮瓣全部成活，分期行分指术，手的抓握功能大部分得到恢复，但皮瓣感觉较差。⑵张志霖等[7]采用带神经的双侧胸脐皮瓣，右侧皮瓣上的两根神经分别与手掌第1、第3指指掌侧总神经吻合，左侧皮瓣上的两根神经分别与尺神经手背支和桡神经皮支吻合。术后患手有温度觉和触痛觉，尺侧接触台面时有敏感性触觉，且恢复部分握捏功能。⑶前臂桡动脉皮瓣结合带蒂髂腹股沟薄皮瓣修复[8]，术中将皮瓣内神经与手部残留的感觉神吻合，术后桡动脉皮瓣，髂腹部皮瓣恢复保护性感觉,均不同程度恢复了抓、捏、握功能。
1.4 游离皮瓣结合带蒂皮瓣修复：多采用游离携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣结合带蒂皮瓣的方式进行修复，术后拇指对掌功能好，但手术需要吻合血管移植皮瓣，显微外科技术要求高，风险增大。⑴携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣联合前臂骨间背岛状皮瓣修复[9]，术后患手能完成握持动作,拇指感觉恢复,两点辨别觉7~8 mm。⑵足拇甲瓣带足背皮瓣联合腹部S形切口真皮下血管网薄皮瓣[10]，I期手术后可根据情况进行一次或二次分指手术。修复后的手部外观较佳，功能恢复比单纯用腹部S形皮瓣的要好，并适用于腹部脂肪厚的患者。⑶携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣联合髂腹股沟带蒂皮瓣修复[11]，手部恢复保护性感觉,虎口无挛缩,拿捏及对掌功能良好。⑷Hiarase[12]等根据颞浅筋膜、颞深筋膜均由颞浅血管供应的解剖特点，取双层游离颞筋膜瓣，修复手背皮肤撕脱伤。将颞深筋膜垫在伸肌腱深面覆盖外露骨，颞浅筋膜覆盖于伸肌腱浅面，上面游离植皮。血管和手部相应部位动、静脉吻合。由于创造一个良好的肌腿滑动平面，作者认为无需二期进行肌腆松解即可获得理想的活动功能。
1.5 多个游离组织组合移植修复：多个游离组织组合移植进行修复，伤手外形好,拿捏及对掌功能良好，功能恢复较理想，但手术对显微外科技术要求高,风险大,供受区均应有较高显微外科技术的医师作主刀,并配备一组手术医师作轮换,确保高质量的显微外科操作，只适合显微外科技术力量雄厚的医院开展。组合皮瓣的最佳选择[13]为:(1)甲瓣带足背皮瓣加单侧或双侧阔筋膜皮瓣(带股外侧皮神经)。(2)甲瓣带足背皮瓣加单侧或双侧股前外侧皮瓣(带股外侧皮神经)。(3)甲瓣带足背皮瓣加胸脐皮瓣(感觉神经植入)。此外杨柳春等采用双足甲瓣足背皮瓣联合移植修复[14]，手部移植皮瓣皮肤色泽与受区非常接近，质地软，触觉恢复。腕关节活动如常，再造指体可进行抓、握、捏精细动作，恢复了自理日常生活所需。王树锋等采用携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣联合携带第二、三足趾的足背皮瓣修复[15]，切取同侧以足背动脉为蒂的携带拇趾末节的足背皮瓣，修复手掌、虎口及再造拇指。足背动静脉与尺动静脉吻合，大隐静脉与贵要静脉吻合[16]。切取对侧以足背动脉为蒂的携带第二、三足趾的足背皮瓣，修复手背虎口及再造中环指。足背动静脉与挠动静脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合[17]。再造拇指对指、掌侧外展功能基本恢复，再造3指的痛觉恢复，移植皮瓣厚薄适宜、色质好，外型满意[18]。
2 手术需要注意的问题
2.1 指端皮肤撕脱后指骨无血供,皮瓣覆盖后末节仍可因无血供而坏死,需常规切除2~5指指骨的末节甚至达中节远端[19]。
2.2 重点修复拇、示、中指,以保证主要手指的功能恢复。如皮瓣臃肿影响虎口开大时,可切除示指而保留中环指[20]。
2.3为保护皮瓣的血供和感觉，通常对2~5指不进行分指术,而让拇指和2~5指残端形成的套状手对指。术后半年左右,患者就能习惯使用套状手，同样能得到较好的对指功能和手功能[21]。
3 小结
全手皮肤套状撕脱伤是手外伤中较严重的损伤，治疗棘手，手术方式众多，但疗效仍不十分满意，尚无公认的最佳方法。我们认为，全手皮肤套状撕脱伤太多损伤严重，如经验不足，撕脱皮肤原位缝合或显微再植方法失败率极高，不宜常规采用[22]；腹部皮瓣修复方法，不需要运用显微外科技术，操作简便，成功率高，伤手具有一定的功能，适合无显微外科条件的基层医院采用；携带知名血管的带蒂皮瓣修复方法，功能恢复较腹部皮瓣修复方法好，手术成功率高，风险小，适合具有一定显微外科技术的医院采用；携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣结合其它游离皮瓣进行修复，重建后的手外形和功能恢复的效果,是其它手术方法不能比拟的，但多个组织组合移植难度大、创伤重、风险高，仅适合显微外科技术力量雄厚的医院开展[23]；携带足拇趾甲皮瓣的足背皮瓣加带蒂皮瓣组合移植修复方法相对多个组织组合移植创伤轻，难度和风险小，手的外形及功能恢复亦较满意，适合具有显微外科技术的各级医院开展。在临床治疗中，应结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿，制定出合适有效的治疗方案。
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