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摘要：目的：观察自拟清络通痹方治疗强直性脊柱炎湿热痹阻证的疗效。方法：自拟清络通痹方联合慢作用抗风湿药治疗强直性脊柱炎湿热痹阻证10例，并与单用慢作用抗风湿药对照组10例进行随机对照。结果：治疗组临床缓解显效率为50%，对照组为30%，治疗组明显优于对照组（P005），具有可比性。�
12诊断标准西医诊断标准：符合美国风湿病学1984年修订的纽约标准；湿热痹阻证中医辨证诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵。次症：关节发热，小便黄，乏力，肢体困重。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。�
13排除标准不符和病例纳入标准者；年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠及哺乳期的女性患者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；严重关节畸形患者；其他脊柱关节病，或合并有其他风湿性疾病患者；伴有活动性胃肠道疾病以及试验前30d内有食道或消化道溃疡的患者（有消化道出血病史的患者不在排除之列）。�
14治疗方法�
141治疗组予甲氨喋呤片（MTX）10mg每周1次口服或柳氮磺胺吡啶片（SSZ）05g，每日3次口服，联合清络通痹方水煎剂（四妙丸为主方加味，常用药为黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、赤芍、陈胆星、桑寄生、忍冬藤）。每日1剂水煎，分2次口服。�
142对照组予MTX10mg每周1次口服或SSZ05g每日3次口服。常规治疗包括健康宣教、休息、适度的体能锻炼2组相同。疗程均为12周。�
15观测指标[2]�
151安全性观测一般体检项目检查；血、尿、便常规检查；肝肾功能和心电图检查；可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现，检测指标异常、严重程度、消除方法，以客观评价其安全性。�
152疗效性观测主要症状：腰骶疼痛、脊背疼痛、关节屈伸不利、关节肿胀、晨僵及相关表现；主要体征：胸廓活动度、枕墙距、指地距、Schober试验、4字试验、骨盆挤压分离试验。疼痛严重性估计，用10cm水平视力对照表法（VAS）来评分。理化检查：ESR、CRP、免疫球蛋白、双侧骶髂关节CT。治疗前后分别对强直性脊柱炎疾病活动性指数BASDAI及功能性指数BASFI[3]进行评估。�
153观测时间主要症状和体征在初诊、第2、4、8、12周各1次，实验室检查在初诊及疗程结束各观测1次。�
16统计学方法统计学处理：采用Spss120统计软件，计量资料用t检验，计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较用Ridit分析。�
2疗效标准与治疗结果�
21疗效判定[4]�
211疾病疗效判定标准临床缓解：主要症状基本消失，主要化验指标恢复正常；显效：主要症状好转，主要化验指标趋于正常；有效：主要症状有所改善，主要化验指标数值有所下降；无效：未达到上述有效标准或加重者。�
212中医证候疗效判定标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算方法：尼莫地平法［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。�
213主要指标疗效判定及安全性评价标准根据临床观察目的对主要的疗效观测指标，包括BASDAI、BASFI积分和实验室观测指标等进行疗效判定。安全性评价标准1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；4级：因不良反应中止治疗。�
22治疗结果�
2212组临床疗效比较。�
2222组中医证候疗效比较。�
2232组治疗前后BASDAI、BASFI积分变化。�
2242组治疗前后实验室指标的变化比较。
225安全性观察在治疗过程中，对照组先后有2例出现了不良反应。其中1例为胃肠道症状，不需处理1周内症状消失。另有1例患者发现有ALT轻度升高（但小于正常值2倍），未做特殊处理，2周后追踪随访时结果已正常。治疗组发生1例胃肠道反应，未予处理自行消失。�
3讨论�
AS属祖国医学“脊强”、“骨痹”、“大偻”范畴。中医认为本病的病因与先天禀赋不足、感受外邪、以及饮食不节等因素有关。先天禀赋不足，肾督亏虚，腰脊失养；或感受风寒湿热等邪，虚处藏奸，邪居腰尻、督脉；或因饮食不节或不洁，损伤脾胃，湿热内生，流注筋骨关节之间；或因邪气久羁，深经入骨，津血凝滞不行，变生痰浊瘀血。故本病临床常见湿热痹阻证、肾督亏虚证、寒湿痹阻证、痰瘀阻络证等证候。治疗大法不外补益肝肾、填精益髓、强筋壮骨、疏养督脉，祛风胜湿、清热利湿、活血通络等。强直性脊柱炎辨证属湿热痹阻证者，当以清热除湿补肾通痹立法组方。自拟清络通痹方，以四妙丸加味组成。二妙丸是燥湿清热的一个经典方，源于朱丹溪的《丹溪心法》。历代医家以二妙丸方为基础方的加减方颇多，最典型的是加牛膝、薏苡仁而成“四妙丸”。二妙丸能清热燥湿，适于一切湿热症；四妙丸偏于利湿除痹，是治疗湿热痿、痹证的主要方剂，应用于各种湿热浸淫偏虚疾患。本文以《成方便读》四妙丸为主方加味，常用药为黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、赤芍、陈胆星、桑寄生、忍冬藤。现代医学认识到肠道菌群由于AS患者肠道通透性增高，肠粘膜固有层抗原递呈细胞上白细胞分化抗原80（CD80）表达升高，血清中IgA抗体水平显著升高，故认为其属于肠源免疫性疾病。AS患者血清IgA可轻至中度升高，IgA水平与AS病情活动有关，伴外周关节受累时可有IgG，IgM、C3、C4升高，本文观察到活动期患者IgA、IgG，IgM均异常升高，与先前资料报告一致，支持AS存在体液免疫亢进状态，治疗组治疗后IgA、IgG，IgM明显下降，与治疗前及对照组比较有显著性差异（P[5]通过药理实验发现，苍术具有免疫抑制作用，可以延长狼疮小鼠的寿命。其黄柏对志贺氏菌属、大肠杆菌等肠道阴性菌有较强的抑制作用。黄柏、薏苡仁还能增加吞噬细胞活性而消灭抗原。因此，清除或抑制病原微生物能阻断AS发病的始动环节，减少抗原对机体的刺激和免疫损伤。方中川牛膝[6]具有降低大鼠全血黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数的作用。故积极改善微循环，降低血液高黏滞状态，有利于本病的治疗药理实验表明赤芍水浸膏可抑制小鼠由角叉菜胶引起的足跖浮溃及抑制醋酸扭体反应；且抑制大鼠佐剂关节炎[7]。综上所述，清络通痹方能够通过改善循环、调节免疫、抗菌、抗炎、镇痛等方面起治疗作用。具有多环节、多途径整体调节作用等优势。�
本文对20例AS湿热痹阻证患者进行了为期3个月的随机、对照、前瞻性研究，评价以清络通痹方药与SASP/MTX合用治疗AS的疗效与安全性。采用国际ASAS工作组确立的AS评价因子，对其治疗AS的疾病疗效进行了客观评价；依照《中药新药临床研究指导原则》中AS证候疗效评价标准，证候疗效评价。中西药联合治疗AS取得较好疗效，有叠加效应，AS疾病疗效总有效率达到90%，高于对照组，中医证候综合疗效总有效率达90%，经检验与对照组有显著性差异。联合治疗对AS患者BASDAI指数、BASE指数、ESR、CRP、IgG，IgA、IgM有明显的改善作用，优于对照组。2组治疗AS疗效具有明显的时效性，随治疗时间的延长，疗效逐渐增强。治疗2～3月后达到最佳，治疗组起效时间缩短。联合治疗对患者整体身心状况，疲劳指数较对照组有显著差异。中西药合用治疗AS临床疗效满意，安全性与依从性好，有临床应用价值，尤其对一些单用西药病情难以控制的顽固性病例及长期应用两种慢作用抗风湿药出现毒副反应的病例有实用意义。本观察存在不足之处，如样本量偏小，选择病例范围局限，受地域限制，在一定程度上影响了研究结果的可推性，也缺乏长期疗效及疾病预后的观察。因此，更多的研究工作有待于进一步开展，应全面考虑临床研究方案、采用合理的研究方式以及严格的统计学设计是本类研究进一步深入的关键。
参考文献：�
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（收稿日期：2011-06-02）
