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摘 要目的:提高临床医生对糖尿病酮症酸中毒患者认识,避免误诊误治。方法:对10例以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者进行回顾性分析。结果:本组发生腹痛的DKA病人多为中老年人,与文献所述多见青少年不同。结论:糖尿病病人一旦发现腹痛就应及早查血糖、尿糖及尿酮体,以确定是否由DKA所致。
关键词腹痛;首发症状;糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒由于临床表现不一。常被诱发因素掩盖且发病急、症状重,易造成漏诊和误诊。2003年8月至2008年7月,我院共收治以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒10例。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
10例中,男4例,女6例;年龄22～65岁。平均年龄49.3岁。其中有糖尿病史8例,病史3～25年;否认有糖尿病2例。
1.2 临床表现
本组病例均以剧烈腹痛为主诉就诊,均伴有恶心、呕吐、无腹泻,查体发现均有不同程度的面红、呼吸深快;腹肌稍紧张2例;肠鸣音减弱1例。本组病例随机血糖17～29mmol/L,血尿素氮6.1～17.2mmol/L,pH7.0～7.2,尿糖(+++～++++),尿酮体(++～+++),血K2.9～4.9mmol/L,血Na129～144mmol/L,血Cl90～105mmol/L。X线腹部透视见肠胀气2例,未见异常8例,腹部B超见胆囊壁毛糙2例,未见异常8例,及时确诊4例,院前被误诊6例,误诊的疾病分为急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎及肠梗阻等。
1.3 治疗
确诊后立即给予等渗盐水、小剂量胰岛素疗法,纠正水电解质紊乱,视情况小剂量补碱,病情均缓解。
1.4 典型病例
女,56岁。因下腹部疼痛、呕吐、腹泻2天入院。2天前无明显诱因出现下腹部持续性钝痛,不放射,伴恶心、呕吐6次,呕吐物为无血胃内容物,总量约400ml,腹泻水样便3次,总量约600ml,无脓血及里急后重,无发热、腹胀。曾在当地卫生院就诊,诊断为急性阑尾炎,予抗感染、解痉等治疗2天,腹痛、呕吐、腹泻加重,并出现烦躁不安,意识障碍。查体:体温38.4℃ ,脉搏150次/min,呼吸22次/min,血压122/78mmHg。意识恍惚,皮肤弹性差,呼吸稍急促,肺部无�音,心率150次/min,律齐,下腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,神经系统检查未见异常。查血白细胞8.0×109/L,中性粒细胞0.68,红细胞5.43×1012/L,血红蛋白174g/L,血小板424×109/L,血糖33.06mmol/L;血钾4.17mmol/L,钠150.9mmol/L;甘油三酯21.64mmol/L,总胆固醇17.62mmol/L,低密度脂蛋白6.6mmol/L;尿糖(++++),酮体(+++),蛋白(++)。行心电图检查示窦性心动过速;B超检查示胆囊壁稍厚;胃镜检查示浅表性胃炎。诊断:糖尿病酮症酸中毒。予胰岛素静脉滴注并纠正水、电解质及酸碱紊乱,病情逐渐好转,腹痛消失,血糖恢复正常,出院后仍口服降糖药维持治疗。
2 讨论
2.1 概况
酮症酸中毒是糖尿病常见的一种严重并发症,早期症状无特异性,多数在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮、乏力等,随后出现食欲缺乏、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快等,少数患者表现为腹痛,酷似急腹症。文献报道以腹痛为首发症状的约占全部糖尿病酮症酸中毒的5%～6%,以青少年为主,无性别差异,且大部分无糖尿病病史,极易误诊。
2.2 机理
引起腹痛机理目前尚未完全明了,可能与以下因素有关;①血酮体及酸性代谢产物在体内堆积,表现为CO2CP下降,阴离子间隙增大,刺激胃肠道平滑肌痉挛引起腹痛;②低血钠、低血钙、低血镁及治疗过程中出现的低血钾等电解质紊乱,导致胃肠道平滑肌运动障碍诱发腹痛[1],③呕吐、血尿导致脱水,血容量减少,腹腔脏器血循环障碍引发功能性幽门梗阻。
2.3 治疗
均行综合抢救措施:①DKA一经确诊,即刻吸氧,昏迷者保留导尿,根据脱水程度开通两条或多条静脉通道。其中一条静脉通道持续滴注小剂量胰岛素,用量为4～6U/h,一般不超过10U/h,对心肾功能不全及老年人应适当减慢输液速度。另一或俩条静脉通路按照体重10%总液量(减去带入胰岛素用量)补入,根据心、肾功能及脱水程度,按照先快后慢原则,第1～2h补入1000～2000ml,24h共补液4000～5000ml,严重者6000～8000ml,能饮水者鼓励口服,以减少输液量。②治疗过程中注意每2h测血糖一次,血糖下降速度以4.2～5.6mmol/h为宜,当血糖下降到13.9mmol/L时,应补充葡萄糖液加胰岛素(每4～6g葡萄糖液体加1U胰岛素),以避免低血糖。治疗中随着血糖和血酮下降,渗透性利尿作用减弱,尿量会减少,此时应减慢补液速度,以防止脑水肿。尿酮体消失后,根据病人神志情况及能否进食,及时调整胰岛素的用量,改为每4～6h皮下注射胰岛素,然后恢复到平时治疗量。③根据肾功能情况补充电解质,防止低钾,24h补钾6～10g,平均每小时输入量不超过1.5g(相当于20mmol/L)。④严重酸中毒(PH7.2或CO2CP>15mmol/L时应停止补碱。⑤积极消除感染等诱因。
2.4 小结
本组发生腹痛的DKA病人多为中老年人,与文献[2]所述多见青少年不同。因此,糖尿病病人一旦发现腹痛就应及早查血糖、尿糖及尿酮体,以确定是否由DKA所致,并及时做出相应处理。
参考文献
[1] 袁诏伦、隋速成、杜 军 等.以急性腹病为主诉的糖尿病酮症酸中毒14例.人民军医.1999.42:215.
[2] 刘新民.实用性内分泌学.3版,北京:人民军医出版社.2004.1:388.
