【www.zhangdahai.com--德育论文】
摘 要 对86例阑尾周围脓肿行Ⅰ期手术,手术切除了病灶,去除了病因,是治疗的根本,阑尾根部的盲肠壁一般没有受到严重损害和坏死,盲肠壁相对的良好状况是I期手术的解剖学基础。合理选择应用脓腔引流,脓腔引流既引流脓液又可动态观察肠瘘的发生,并可用来治疗肠瘘,增加了手术治疗的可靠性。缩短了治疗时间,避免了保守治疗后大网膜粘连而并发机械性肠梗阻与粘连,杜绝了复发、减少术后并发症、降低Ⅱ期手术和再次手术率。
关键词 阑尾周围脓肿;Ⅰ期手术;无并发症;预后良好
1临床资料与手术方法
我们2000至2009年共施行阑尾切除2665例,其中86例系阑尾周围脓肿施行Ⅰ期阑尾手术,脓腔引流术,本组病例阑尾周围脓肿86例。其中男性49例,女性37例,发病年龄有12～75岁,病后4～10d临床确定诊断。诊断条件:转移性右下腹疼痛及右下腹固定性疼痛,体检右下腹触及不规则疼痛性肿块,结合辅检白细胞总数及中性白细胞增高,右下腹“B”超发现囊性肿块,腹腔穿剌抽得脓液,根据以上几点术前作出初步诊断。86例阑尾周围脓肿被大网膜包裹均行I期手术切除,其中残端包埋者54例,残端作“8”“U”字缝合者31例。因阑尾类癌伴局限性坏死行右半结肠切除术1例,伴右侧输卵管积脓切除5例。除4例脓肿较少、腹腔感染较轻者外,所有病例均匀行脓腔引流术,术中加行腹腔冲洗术及低位引流术,置管36～72h,平均48h,术后应用抗生素4～7d。
2结果
本组病例术后病理证实符合阑尾周围脓肿,所有病例全部治愈,除3例出现术后切口感染,于术后第13～17d出院外。其余切口均甲级愈合,无并发症,于术后7～10d出院,阑尾类癌1例,跟踪观察3年无异常。
3讨论
阑尾周围脓肿在临床上仍较为常见,尤其在医疗卫生条件比较落后的边远地区。通常一般采用保守治疗或经皮穿剌抽脓。置管引流以及切开引流后再行Ⅰ期手术切除的治疗方法[1],但近年来,不少学者直接采用Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿,疗效满意,无并发症,预后良好,说明阑尾周围脓肿Ⅰ期手术的可行性、可靠性和优点。
阑尾周围脓肿系指原发性阑尾炎渗出、化脓、坏疽、穿孔被周围组织包裹所形成的脓肿。并没有包含阑尾毗邻脏器如盲肠、回肠末段、卵巢、输卵管等病变所引起的阑尾周围脓肿,我们根据原发病灶阑尾周围脓肿其分为二种类型:①原发性阑尾周围脓肿;②继发性阑尾周围脓肿。原发性阑尾周围脓肿虽可在用抗生素抗感染结合经皮穿剌抽脓或置管引流治疗下缓解、吸收、消散,但需时较长。穿剌抽脓有误伤的可能,重者脓肿溃破可引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克、化脓性门静脉炎、肝脓肿、肠内、外瘘等严重的并发症,并有较高的复发率,常需要Ⅱ期手术。由于上述治疗方法存在许多的弊端,我们认为Ⅰ期阑尾切除,脓腔引流是治疗阑尾周围脓肿有效、可靠的手段,具体的理由是原发灶是阑尾,手术切除了病灶,去除了病因,是治疗的根本阑尾根部的盲肠壁一般没有受到严重损害和坏死,盲肠壁相对的良好状况是I期手术的解剖学基础。[3]脓腔引流既引流脓液又可动态观察肠瘘的发生,并可用来治疗肠瘘,增加了手术治疗的可靠性。[4]避免了保守治疗后大网膜粘连而并发机械性肠梗阻与粘连。杜绝了复发、减少术后并发症、降低Ⅱ期手术和再次手术率。临床上与阑尾毗邻的脏器病变如盲肠肿瘤、结核局部坏死、液化,回肠末段病变穿孔,卵巢、输卵管炎症化脓波及阑尾同样形成阑尾脓肿,这一病理过程类似于继发性局限性肠间脓肿,病变的根源并不是阑尾,所以首先要明确诊断,必要时应用腹腔镜检查。然后针对原发病灶的部位、性质和所形成脓肿的大小,是否伴有并发症采取相应的治疗手段:①保守治疗:适应于脓腔较小,全身中毒症状较轻无并发症者;②脓腔较大已局限者,可在“B”超“CT”定位下行经皮穿剌抽脓或经皮穿剌置管引流术;③脓腔较大,全身中毒症状严重,有弥漫性腹膜炎者应做好术前准备,首选I期手术行病灶切除术,必要时加脓腔引流、腹腔引流术。
阑尾周围脓肿围手术期处理:①术前原发性与继发性的诊断问题,正确的临床分型有利于选择切口与术式,同时可以避免误诊、误治;②术中原发病灶尽可能切除、坏死组织要尽量清除,可杜绝复发及预防术后并发症;③腹腔引流增加手术的可靠性,可用于肠瘘的防治,是治疗阑尾周围脓肿不可多得的重要措施,结合临床如术中遇到盲肠壁严重炎症者(不必勉强包埋)无法行I期阑尾切除者(不必、不该强求),可合理选择应用脓腔引流、腹腔低位引流术。
参考文献
[1] 吴在德.《外科学》第五版.北京:人民卫生出版社.2001,542-543.
[2] 陈云德.阑尾脓肿Ⅰ期手术切除97例临床体会.《全国腹部外科手术学会议论文摘要》.武汉:《腹部外科》杂志编辑部.1996,180.
[3] 王启.阑尾周围Ⅰ期手术42例治疗体会.《浙江中西医结合杂志》,2004,12:785.
[4] 吴阶平.《黄家驷外科学》第四版.北京:人民卫生出版社.1986.
