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呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症。在重症监护病(ICU),随着呼吸机机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用,呼吸机相关性肺炎(VAP)已成为机械通气治疗过程中的一种常见严重的并发症。一旦发生VAP不仅造成患者脱机困难,而且可使住院费用增多,住院时间延长,病死率显著增加。为此,我们对呼吸机相关性肺炎的护理对策进行探讨综述如下。
1VAP的危险因素
1.1胃内容物的返流和误吸
VAP的病原学分布:以革兰氏阴性杆菌占多数(90.4%),其中以铜绿假单胞菌为最常见的病原菌,其次为肠杆菌科。文献报道ICU病人有50%为铜绿假单胞菌寄殖和25%的VAP是由于交叉感染所致,而肠杆菌主要来自于口咽部和胃【1】。机械通气病人存在很多有利于胃、食管返流和肺吸入的因素【2】。
1.2呼吸机相关装置消毒不严格
徐军等【3】提出由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等装置消毒不严,呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等,导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒,极易引起VAP。
1.3口咽部细菌定植的影响
正常人口咽部有一定数量的细菌定植,有一部分是条件致病菌,人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后,由于鼻插管或口插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制,使口咽部有定植的条件,致病菌易进入下呼吸道,导致呼吸机相关性肺炎【4】。
1.4带机时间延长
国内有研究表明【5】,使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈明显的正相关。带机时间超过2周,VAP的发生率与2周以内的发生率差异显著,并呈现质的变化。使用呼吸机进行机械通气的时间越长,感染的机会越多。
2 VAP的预防措施
2.1护理人员的手的卫生
革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是VAP最常见的致病菌,普遍存在于相关健康设施,尤其在ICU病房。这些病菌的传染很频繁是通过医护人员尤其是护士的手传播的【6】。因此,医务人员要严格遵守无菌技术操作规程,严格洗手或进行手消毒。刘爱萍等【7】认为严格洗手、床边隔离是预防VAP最简单、有效的方法,尤其要教育医务人员从思想上提高对洗手的认识。因此,我们进行每项操作前后均应洗手,在直接接触患者或接触不同患者之间应按六部洗手法洗手。每个床单位相关配置应固定到位,一床一人一用,各患者之间不允许交叉使用,特别是呼吸机、简易呼吸气囊、膜肺,听诊器等配件,使用后要做好消毒灭菌工作。
2.2体位
持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素。所以,对无坐卧位禁忌证的机械通气病人尽量采取半坐卧位护理,有利于降低VAP发生率,缩短住院天数、减少医药费用【8】。美国疾病预防和控制中心建议为了预防呼吸机相关性肺炎,对机械通气的患者应该床头抬高30°～45°,说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。文献报道,采取半卧位利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生;同时可以减少回心血量,减轻肺淤血,同时半卧位可以使膈肌下降,胸腔容积相对增大,病人肺活量增加,从而减轻心肺负担【9】。但是,对于存在压疮高危因素的患者,长时间单一的体位可导致局部的血液循环障碍,使皮肤护理的难度性大大加强。
2.3加强气道湿化
建立人工气道后,上呼吸道对空气的加温及湿化作用消失,纤毛运动减弱,易导致肺部感染,因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸汽加温湿化器,将水加热产生蒸气混入吸入的气体中达到加温、加湿的作用,湿化罐内加入无菌蒸馏水适量,使其湿度保持在50%左右,保证吸入气体(气道口气体)的温度维持在32℃～35℃。林晓静认为,选用人工鼻比蒸汽加温湿化器更有效地降低VAP的发病率,而且价格比蒸汽加温湿化器低【10】。陈志认为用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化,滴速以lO～12 ml/h,每24 h约250 mL,可根据痰液性状随时调节滴注速度。持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态,使痰液粘稠度降低,痰液稀薄不易形成痰痂易吸出,降低了肺部感染的机会【11】。缪静波等研究认为,微量泵持续呼吸道湿化法将湿化液通过导管恒速均匀地送入气管深部,是一种安全、有效、易被患者接受的湿化方法,对预防呼吸机相关性肺炎的发生具有理想的效果【12】。
2.4呼吸机及湿化罐的管理
呼吸机管路更换消毒也是影响VAP 的一个重要因素。目前推荐每7天更换一次呼吸管道,既降低医疗费用,又不增加VAP的发病率【13】。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源【14】在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105 cfu/ml。当转动患者体位时,就会使含菌水直接流入下呼吸道内。因此,在呼吸机管道回路更换过程中要注意清除集水瓶中的冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上,应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手,防止交叉感染的发生。停止使用呼吸机后,应进行彻底的清理和消毒,尤其是出气口和呼气阀。湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水,每24 h更换1次,湿化罐每周消毒1次。
2.5加强口腔护理
VAP的发生与口咽部护理操作有着密切的关系【15】。因此,长期行机械通气的患者,应加强口咽部管理。每周常规作口腔咽部及痰液的细菌培养。根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进行口腔护理时常规单人难以保证达到清洁的效果,可由2人共同完成,1人固定好气管插管及牙垫,另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、牙面、舌下、腭部,能有效降低口腔内细菌【16】。口腔护理前后应记录气管插管插入的位置,防止导管的移位致气道损伤和感染。庄华认为,0.12%洗必泰在消除口腔异味,降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率及口唇十裂的发生等方面效果明显优于生理盐水【17】。张叶凤认为,为机械通气患者做口腔护理时应保持清洁为原则,在保证气囊充气的情况下,每天给予2～3次口腔护理,防止细菌向下移行而发生VAP【18】。
2.6吸痰时掌握正确的吸痰技术
吸痰时应严格执行无菌操作,真正做到“待气管如血管”。使用呼吸机吸痰时,应由二个人合作,气管套管与呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰。吸痰应由浅而深,禁忌一插到底,以免将气管外部的痰带入气管【19】。选择质量好、透明、粗细适中、前端有数个小孔的吸痰管,其内径不超过气管插管内径的1/2。关于吸痰时间的选择,新观点认为,只有患者有吸痰需要时再操作。因此,机械通气期间,护士需及时听诊病人双肺呼吸音,判断吸痰指征。吸痰管应1次1根,吸痰时切忌采用上下多次重复提插。同一根吸痰管应先吸气道内的分泌物后,再吸鼻内的分泌物,避免重复进入气道,造成VAP的发生。
2.7持续声门下吸引
张希洲等【20】发现,目前使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间潴留物难以清除,VAP发生率高。予患者行有效声门下吸引,VAP的发生率显著低于常规人工气道组。
3结论
呼吸机相关性肺炎的发生,与护理操作有着密切的关系。综上所述,严格执行无菌操作规程,做好勤洗手,加强呼吸机管路系统的管理,保持气道湿化,加强患者的吸痰管理及口腔护理,持续声门下吸引等方法,能有效的减少和预防VAP的发生。
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