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[中图分类号]11529.23 [文献标识码]D [文章编号]1672-4208(2009)07-0081-02 患者男，55岁，3个月前无明显诱因出现胫部疼痛不适，乏力，并感左小指麻木，渐加重，近1周来特别明显。无发热，无寒战，无活动障碍，仔细追问病史，午后曾有盗汗。查体：老年男性，颈椎活动度差，颈后压痛(+)，叩击痛(+)，左环小指感觉麻木，以小指为重，左小指屈指肌力IV级，双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(+)，双侧髌阵挛；踝阵挛(－)。MRI：寰枢椎区结核可能，脓肿形成且硬膜受累，延髓受压。见图1。
3 讨论
患者曾在外院检查治疗过，但最终没有确诊和确切的治疗，收住我院后给予全面检查，发现血沉快，ESR：85 mm/h，结合影像资料，结核的可能性很大，给予抗痨治疗1周，复查ESR降为23 mm/h，并且患者的颈部疼痛不适症状明显缓解。通过这种诊断性治疗，进一步明确了诊断。为清除病灶，使椎体复位，重建稳定性，行经前路病灶清理，后路枕颈融合固定术。取枕骨隆突至颈4棘突纵行切口，依次切开，显露枕骨隆突及颈1至颈4的椎板和侧块，于颈3置入两枚椎弓根螺钉，颈4打入两枚侧块螺钉，于枕骨隆突下两旁各打入两枚螺钉，取两根连接棒经塑形后安装固定，见图2。取备好的髂骨松质骨碎块植于颈2棘突旁及颅骨之间，给予融合。后路完成后，翻转患者，使其平卧位，取右中线斜形切口，依次切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，钝性分离至颈椎前方，显露颈2椎体前缘齿状突处，刮除病灶，见骨质松软，有明显骨质破坏表现，清除周围肉芽组织，送病理，冲洗创面，链霉素粉末均匀撒在病灶周围，逐层逢合。术后切口一期愈合。无感染。枕颈部疼痛症状消失，病理诊断证实为结核。继续抗痨治疗，术后6个月随访，患者状态良好，无不适。
讨论
该患者无明显结核中毒症状，仅血沉增快，而血沉增快不是结核的特异性诊断依据，肿瘤也可使血沉增快，因此做全身检查及实验室检查，未找到其他部位有肿瘤病灶，故行诊断性治疗，发现抗痨治疗一周后，血沉明显快速下降，结合影像学检查，诊断为寰枢椎结核。通过抗结核药物的治疗，症状虽然得到缓解，但不能彻底地清除结核病灶，况且寰枢椎脱位不能纠正。颈椎不稳无法解决。所以。我们在抗痨治疗的基础上，一期行病灶清除植骨内固定术治疗颈椎结核，可恢复病椎高度、矫正畸形、解除脊髓压迫、重建颈椎稳定，有利于结核病灶的愈合。后路枕颈融合是目前较好的，也是常见的术式，来维持颈椎稳定性。同时植骨，使以后达到骨性愈合。前路病灶清理方法有两种：(1)经口腔咽后壁切口，该方式优点是显露清晰，缺点是口腔内杂菌多，易感染，需要特殊器材，手术难度大。(2)经颈部高位斜切口，优点是操作简单，危险低，缺点是视野显露欠佳。我们选择后者行前路病灶清理，取得了良好的效果。此外，继续抗痨药物治疗，加强体育锻炼，合理营养，增强体质。积极提高机体抵抗力，以防结核病的再感染或复发。
