【www.zhangdahai.com--德育论文】
【摘要】 目的 探讨影响中青年分化型甲状腺癌者的预后因素。方法 对治疗中青年全部分化型甲状腺癌患者的资料进行单因素和多因素分析。结论 181例中青年分化型甲状腺癌的10年生存率为 93.6%。单因素分析显示影响分化型甲状腺癌预后的因素有年龄、肿瘤大小、T分期、远处转移、治疗方式和临床病理分期（P0.05）。多因素分析表明远处转移是影响中青年分化型甲状腺癌预后的独立因素。结论 年龄、肿瘤大小、T 分期、远处转移和临床病理分期是影响中青年分化型甲状腺癌预后的主要因素, 其中远处转移为其独立的预后因素。有远处转移的患者，行全或近全甲状腺切除术，术后行��131�I内照射治疗可能有利于提高其生存率。�
【关键词】 分化型甲状腺癌; 预后分析
中青年（年龄4 cm�2 3例；术前有、无淋巴结转移分别为111、70例；治疗前远处转移7例，5例转移在肺，肝、骨和海绵窦、翼腭窝转移各1例；全组中178例手术，手术方式包括：①单叶或次全+峡部切除88例；②双侧单叶或次全+峡部切除7例；③单叶或次全+峡切除+同侧治疗性功能性颈清扫68例；④单叶或次全+峡部切除+同侧功能性颈清扫+对侧部分或次全切除10例；⑤分期双侧单叶或次全+峡部切除+同侧功能性颈清扫5例。3例患者因广泛转移行放化疗。全组均给予促甲状腺素�（sitimulating� thyroid hormone ,TSH）抑制治疗，均未给予��131�I治疗，全组复发19例，17例行腺叶切除或加治疗性功能性颈清扫，2例未手术。�
1.2 随访 门诊、信函或电话随访，半年或1年随访1次，随访自1995年6月至2006年9月，由本院随访室完成；失访14例（7.73%），全部失访者以至末次随访时间为生存时间按截尾值处理。�
1.3 统计学处理 所有数据采用 SPSS 10.0 统计软件包进行分析。以 Kaplan�Meier 法计算生存率、单因素分析用 Kaplan�Meier 生存曲线法比较, 显著性检验采用 log�rank test, 应用 Cox 比例危险率模型进行多因素预后分析, 以 （P0.05)，不同影响因素的10年生存率结果见表1，生存曲线的比较见图1。�
2.2 多因素分析 将所有变量引入Cox模型进行多因素分析，发现远处转移是影响预后的独立因素，其相对危险度为8.117。�
3 讨论�
分化型甲状腺癌 (DTC) 是最常见的甲状癌, 一般认为大多数分化型甲状腺癌的恶性程度较低, 预后较好, 10 年生存率可达 90%以上［1，2］, 但有一部分分化型甲状腺癌的预后不佳, 值得引起重视。为了实现对分化型甲状腺癌的个体化治疗,国外不少学者提出了不少预后评估系统, 包括:AMES(age: 年 龄 , metastasis: 转 移 , extent: 范 围 ,size: 大小) , AGES(age: 年龄, grade: 分级, extent:范围, size: 大小) , MACIS(metastasis: 转移, age: 年龄, completence of resection: 切除完整性, invasion:侵犯, size: 大小) 和 GAMES(grade: 分 级 , age: 年龄, metastasis: 转移, extent: 范围, size: 大小) 等［3�7］。1988 年 Cady［6］将 1961－1980 年 Lahey 医学中心的821 例分化型甲状腺癌, 按年龄、有无转移、病变范围和肿瘤大小(AMES) 等因素分为高危组和低危组作为指导手术治疗方式的准则。低危组病例( 占89.4%, 其死亡率为 1.4%) 只需将病变的一侧叶连同峡部切除。如病变范围较大, 穿透甲状腺包膜或滤泡状癌伴有明显包膜侵犯者等高危病例则需同期行对侧腺叶次全切除术。1987 年 Hay［7］将 Mayo医疗中心 1945－1980 年 1 500 例甲状腺乳头状癌采用 AGES( 年龄、肿瘤级别、肿瘤范围和肿瘤大小) 评分法也将患者分为高危组和低危组。低危组( 占 86%, 死亡率为 2%) 患者(AGES 评分30岁组10年生存率均在94.0%以上，差异具有统计学意义；这与Kowalski等［12］认为青少年DTC预后优于成人的结论不同，但Alessandri等［13］回顾性分析38例青少年DTC患者，发现其年龄越小预后越差，他们认为年龄小者，远处转移发生率更高；�
3.2.2 病理类型对预后的影响 以前的分化型甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡性癌、混合型癌和嗜酸细胞腺癌等, 1988 年 WHO的新的病理分类标准中取消了混合型这一病理类型, 认为只要显微镜下可看到核包涵体、核沟等乳头状癌的特征性改变即可归为乳头状癌［14］。一般认为乳头状癌的预后优于后滤泡性癌［15］, 但也有文献报道二者之间的预后差异无统计学意义［1］。我们的资料显示乳头状癌和滤泡性癌的10年生存率分别为 91.86%和 87.63%, 支持后一种观点。这可能与以前把部分乳头状癌和滤泡性癌相混淆有关。�
3.2.3 肿瘤大小和 T 分期对预后的影响 45 岁以下的患者中, 不管是 T1 还是 T4, 即使伴有淋巴结转移, 也只是Ⅰ期, 若伴有远处转移, 则为Ⅱ期。单因素分析中, 肿瘤大小和 T 分期都显著地影响预后, 但在多因素分析中, 只有 T 分期是独立腺体外侵犯者即 T4 病例有时在肿瘤大小中无法体现。值得注意的是本组资料中隐匿性甲状腺癌即 T0 病例的预后较 T1、T2 者差, 这可能与我们资料中的 T0 病例是指病理学而不是临床上的 T0 且其病例数较少有关。�
3.2.4 手术治疗方式对预后的影响分化型甲状腺癌原发灶的手术方式影响预后。本研究中, 虽然国外有不少学者主张对大部分的分化型甲状腺癌行甲状腺全切除或近全/次全切除术, 术后常规行 ��131�I治疗, 而后再行甲状腺素抑制治疗［16,17］, 但也有的学者主张对局限于一侧腺体的低危组分化型甲状腺癌仅行单侧腺叶加峡部切除术, 术后不行同位素内放射和甲状腺素抑制治疗［18］。有学者［19］认为对于低危组病例, 全甲状腺切除较单侧腺叶切除并无生存优势。结合我们的资料, 我们主张对局限于一侧腺叶的分化型甲状腺癌低危组病例行单侧腺叶加峡部切除术, 对于颈淋巴结的处理, 我们主张行治疗性功能性颈淋巴结清扫术。�
3.2.5 统计发现本组患者远处转移经分别为16.7%（1/12例，≤20岁）、3.6%(6/169例，>20岁)。经Fisher精确检验差异有统计学意义（P=0.036），推测远处转移发生率高可能是≤20岁患者预后差的原因之一。本研究发现有、无淋巴结转移的10年生存率分别为88.3% 、98.6%（P=0.0127）,淋巴结转移是否影响预后一直存在争议。Beasley等［20］对465例低危甲状腺癌进行的无瘤生存率和总的生存率均低；多因素分析发现淋巴结转移仍然是影响无瘤生存率的独立因素，但对总生存率没有显著影响。�
多因素分析显示远处转移是影响生存率的独立因素，有无远处转移的10年生存率分别:18%、94.60%，前者与国外术后加131�I治疗模式的10年生存率有较大的差距；Shoup等［21］对有无远处转移的336例DTC进行多因素分析发现，有无131I治疗的患者其预后差异统计学意义，其10年无瘤生存率分别为12%和33%，尽管也有研究认为对DTC进行术后的131I内照射治疗生存率没有影响［22］。�
总之，本研究发现远处转移是影响中青年DTC预后的独立因素，年龄、肿瘤大小、T 分期、治疗方式和临床病理分期五项因素对其预后有一定的影响；无远处转移者预后较好，≤20岁、特别是有远处转移的患者预后相对较差，对其行全或近全甲状腺切除术加131I治疗，可能有利于提高其生存率。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
