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[摘要] 目的 探讨中段胰腺切除术在颈体部肿瘤中的应用价值。方法 回顾性分析2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情况及其围手术期情况。并与同期12例因胰腺颈体部肿瘤行远端胰腺联合脾脏切除患者进行比较。结果 无死亡病例,术前术后血糖没有出现明显波动,出现胰漏1例(14.3%),在手术平均出血量、腹腔感染和长期使用胰岛素等情况上中段胰腺切除组要优于对照组。结论 中段胰腺切除是一种安全、有效、可行的能够最大限度保存胰腺功能的手术方式,在颈体部良性肿瘤中可以替代传统的胰腺外科手术方式,有效地提高生活质量。
[关键词] 中段胰腺切除术;胰腺肿瘤;手术
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-123-02
中段胰腺切除(medial pancreatectomy,MP)系Guillemin[1]在1957年首次应用于慢性钙化性胰腺炎的治疗,此后1959年letton[2]报道对胰腺外伤患者进行节段性胰腺切除,获得了良好的效果,1993年Rotman等[3]正式报道了14例患者行胰腺中段切除治疗胰腺颈部肿瘤,由于保留了更多的正常胰腺组织,使胰腺内外分泌功能得到最大限度的保全,此种手术方式迅速得到了胰腺专科医师的重视。现就2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情况及其围手术期情况进行回顾性分析,并与同期12例因胰腺颈体部肿瘤行远端胰腺联合脾脏切除患者进行比较,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
MP患者共计7例,其中男5例,女2例;年龄37～59岁,平均51岁。患者术前均经过CT扫描,明确肿瘤位置大小、血管毗邻及正常胰腺情况。肿块直径在1.5～4.0cm。肿瘤位于胰颈部瘤3例,胰体瘤4例,其中浆液性囊腺瘤3例,黏液性囊腺瘤2例,胰岛细胞瘤及无功能性胰岛细胞瘤各1例。7例患者均行MP+胰体尾空肠端侧吻合、空肠空肠端侧吻合,对照组12例均行传统的远端胰腺联合脾脏切除。
1.2手术操作要点
所有患者均采用连续硬膜外加全身静吸复合麻醉相结合,选用上腹部正中切口,前组手术由胃结肠韧带无血管区进入小网膜囊,显露胰腺,明确肿瘤位置及周围情况,游离胰腺后壁与门静脉、肠系膜上静脉的间隙,肿瘤近侧lcm电刀切断胰腺,结扎近端主胰管,将远端的胰腺连同肿瘤一起向左侧翻转。仔细离断胰腺与脾动静脉之间的分支血管,距肿瘤远侧边缘1cm处切断胰腺,移除标本,插入硅胶管至远端主胰管;近侧胰腺断端间断褥式缝合关闭残端。远侧胰腺断端行胰肠Roux-Y吻合(端侧全口-层间断缝合法),空肠袢长约40cm,于胰头残端放置乳胶引流管,远端胰肠吻合口旁引流低位放置自制的双套管一根,术后持续负压冲洗引流。对照组一律分离脾周韧带后向内侧翻起,游离至肿瘤远端1cm处切断,胰腺残端处理同上。术毕于胰腺残端置以双套管引流而脾窝置以乳胶管引流。
1.3术后处理
全部病例术后均行全胃肠外高价营养同时补充外源性胰岛素,保持足够的热量、电解质及水分的供给,常规使用广谱抗生素防治感染,必要时可以根据引流液培养加药敏结果来选择合适抗生素。观察引流液量、性质、色泽变化,同时监测引流液淀粉酶变化,早期发现并处理胰漏。
1.4统计学处理
使用SPSS12.0软件统计,计量资料采用t检验,计数资料采用Fisher精确概率法。P0.05)。见表1。
3讨论
能够保证安全有效的预后的同时最大限度地保留原有的器官的正常功能是外科医生选择合适的手术方式的最基本的原则。胰腺良性肿瘤由于受到肿瘤大小、位置的限制,摘除术成功率很低,对于胰颈体部肿瘤往往采用扩大的远端胰腺切除术(extended left pancretectomy,ELP),此类手术方式由于切除了过多的正常胰腺组织(最多保留50%),术后易导致胰腺内外分泌功能不全。中段胰腺切除术(medial pancretectomy,MP)又称为节段性胰腺切除术(segmental pancreatectomy,SP),能保留较多的正常胰腺组织(约保留75%)[5],使胰腺内外分泌功能得到最大限度的保全,减少各种近远期并发症的发生。目前对于采用MP术式治疗颈体部良性肿瘤者意见统一,而对于颈体部恶性肿瘤采取MP术式是否有利,各方报道意见尚不统一,Shimada等[5]认为在胰腺颈体部低度恶性肿瘤中行MP术尚需满足以下条件:肿瘤包括周围正常组织的切除范围直径不能超过6cm,尾部残留不能少于5cm。
由于各方报道差别较大,胰漏发生率为0～54%,平均19%。中段胰腺切除后吻合方式有胰头及胰尾空肠双吻合式及胰头侧封闭加胰尾空肠吻合两种,MP术后采取何种吻合方式仍然没有统一的认识。我们认为吻合口越多,产生并发症的机会特别是胰漏的几率越高,因此减少吻合口的数量就显得很有必要,我们习惯于后一种方法。同样因技术复杂我们认为该术式应该在较为成熟的医疗机构由经验丰富的医生执行的观点[6]。至于是否应用抑制胰酶分泌药物治疗与胰漏发生率没有明显的相关性,但生长抑素能够有效地减少胰漏的量,这在PD术胰肠吻合当中也获得了验证。Sauvanet等[7]多中心的研究报道认为胰漏与吻合技术以及胰尾残留部分的条件有关,尤其伴有纤维化、胰腺质地较软的更容易并发胰漏。对于是否放置胰管内支架,我科处理是每例均放置支架管以保证吻合的确切。
我科行保留胰尾的中段切除术的7例患者为无长期依赖胰岛素的糖尿病病例。我们认为尾部残端保留长度>5cm者很少发生胰腺内外分泌功能不足,Shibata等[8]报道切除胰腺组织>12cm(切除>2/3),患糖尿病的比例明显增加,尤其包括胰尾部分切除后,糖尿病发病率增加更明显,通过对手术前后血糖波动情况的对比,发现中段胰腺切除对胰腺内外分泌功能尤其是内分泌功能基本不产生大的影响,在我科切除的7例当中最长随访83个月也未发生糖耐量的改变,因此术中明确肿瘤性质并保证切缘安全的情况下,切除范围距离肿瘤边缘0.5～1.0cm即可,且MP术式对原有消化道的正常结构改动最小,具有明显的远期生活质量。
我科7例中段胰腺切除的手术处理及术后随访结果表明,中段胰腺切除术在胰腺颈体部肿瘤的治疗当中相对于传统的胰体尾部切除术在保留胰腺内外分泌腺功能、保留脾脏、维持胃肠消化道的生理延续性、提高生活质量等方面具有更好的作用。而中段胰腺切除手术由于操作相对复杂,由此引起并发症的问题等,这些都有待于我们专科医师提高手术操作技巧和对手术的熟练程度的掌握来解决。
[参考文献]
[1] Guillemin P,Bessot M. Chronic calcifying pancreatitis in renal tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic[J]. Mem Acad Chir (Paris),1957,83(27-28): 869-871.
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[3] Rotman N,Sastre B,Fagniez PL. Medial pancreatectomy for tumors of the neck of the pancreas[J]. Surgery,1993,113(5): 532-535.
[4] 徐彬,靳大勇,周晓晖,等. 术后胰漏的治疗分析[J]. 中华肝胆外科杂志,2007,13(12): 822-824.
[5] Shimada K., Sakamoto Y, Esaki M, et al. Role of medial pancreatectomy in the management of intraductal papillary mucinous neoplasms and islet cell tumors of the pancreatic neck and body[J]. Dig Surg,2008,25(1):46-51.
[6] 李德春,陈易人. 胰腺癌诊治中的几个问题-胰十二指肠切除术的要点[J]. 医师进修杂志:外科版,2005,28(1):1-2.
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[8] Shibata S,Sato T,Andoh H,et al. Outcomes and indications of segmental pancreatectomy. Comparison with distal pancreatectomy[J]. Dig Surg,2004,21(1): 48-53.
(收稿日期:2009-11-10)
