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【摘要】电子病历质量监控系统随着电子病历的出现应运而生,电子病历质量监控系统功能是否实用、易操作关系到该系统的成功运用。文章阐述了电子病历质量控制系统的功能,并对功能的实用性设计作出了合理建议。
【关键词】电子病历;质量监控;功能探讨
【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0034-02
电子病历是利用计算机网络技术,全面记录患者诊治全过程的电子信息载体。由医护人员记录,客观、完整、连续地反映患者的病情变化及诊断的全过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历是医院信息化建设的高级阶段,也是医院信息化建设的必然阶段。
电子病历的运用极大地方便了临床的医疗、科研行为,同时也为医疗管理行为提供了新的机会。电子病历最终将全面取代纸质病历而存在,其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。试想,不远的将来,电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限,作为公民的健康档案公开地被使用。这就对电子病历质量提出了更高的要求,而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能,改变了以往终末控制的操作模式。将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控制到萌芽状态,切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统,成为了软件开发中首要考虑的问题。
1 电子病历中存在的问题
电子病历作为信息时代的产物,对操作者有一定的技术要求。电子病历书写质量,直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员,特别是一些老龄医护人员,不仅不能快捷地应用好电子病历,在纸质病历中不曾出现的现象,在电子病历中也屡屡呈现出来。
1.1 复制引起的张冠李戴,前后矛盾等现象。临床医生为了提高电子病历的书写速度,常常使用病历模版或直接复制他人病历,且不及时仔细检查,常常会出现将病人信息张冠李戴,信息前后矛盾的现象。
1.2 病历错项、缺项时有发生。医生录入病历信息时不仔细、不规范,造成录入信息错误或项目漏缺等情况。如遗漏重要阳性体征、体格检查中的全面性项目,缺少家属签字的知情同意书,缺少转科记录、会诊记录等。病历记录中内容与电子医嘱内容不符等行为也时有发生。
1.3 病历时效性得不到保障。由于临床工作模式等原因,医生常常不能按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求的时间及时完成各项病历记录。往往过了时限后才补作记录,甚至在病人转科、出院后很长时间才发现某些记录未完成。这样不能真实反映医疗过程的行为,往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。因此保证电子病历更准确地、及时地反映诊疗过程,不仅是对病人负责,也是对医院和医生本人负责
1.4 电子病历还能更深层次地反映出临床医疗行为是否合理规范。比如患者是否一定需要进行某些辅助检查,辅助检查结果是否被充分采用于治疗方案中,是否一定需要采用某种治疗方案;治疗期间病人的用药是否合理等。
2 电子病历质量监控功能
电子病历是病人医疗过程的有效证据,在举证倒置和病人法律意识苏醒的医疗今天,及时而准确的书写电子病历对医院和病人都有着十分重要的意义。针对电子病历中出现的种种问题,电子病历质量监控系统应做到事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历质量监控人员通过电子病历质量监控系统对全院各科室的患者从入院到出院的诊治情况进行全程实时质量监控。质量监控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限,以达到提高医疗质量的目的。
2.1 电子病历书写时限提醒功能。自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据,持续在线跟踪,实时把情况反馈给医护人员和病历质量监控人员。对规定的书写项目进行有或无的监控,通过这种形式监控提醒医师应按时完成哪些病历记录,医生根据提醒及时完成必要的病历记录。科级质控员实时了解本科医生书写病历及时性;院级质控员随时把握全院各科书写病历的时效性。此功能的实现需预先对病历中各相关文件设置符合《病历书写基本规范》的准确时限及书写条件。并在医护工作站、质控审查工作站设计提醒功能。
2.2 电子病历质控审查反馈功能。病历质量监控采用分级质控方式:科级质控与院级质控。科级质控由各专业临床科室指定专门的质控人员,既具备专科临床经验又能熟练使用电子病历系统,负责审查所在科室病历中存在的缺项、错项、医疗行为是否合理等情况,然后填写审查意见,医生修正后由质控人员再次审阅和确认医生的修改。院级质控由院级领导和专设质控人员组成,抽查全院各科室病历审查并评分,同时掌控科级质控情况。
2.3 电子病历质量评分功能。质控员审查后,对病历实行扣分制评分。此功能需建立在电子病历评分标准基础上,因此院级、科级质控员应预先制定好评分细则。缺项评分功能,电子病历质控系统应能自动判断并生成评分;错项与不合理医疗行为评分功能,由质控员审查过程中填写评分数据。
2.4 电子病历质控数据统计功能。统计病历完成时效性数据,病历质量评分情况等。管理者可根据统计数据反映的情况制定合理的奖惩制度,以事实为依据切实改善电子病历质量,同时规范医疗行为、提高医疗水平。电子病历质量监控系统从某种意义上来说,改变了医院的传统管理观念。利用信息化、网络化技术,使得医疗管理行为由传统依赖于经验的终末控制转化为用科学的数字来说话的环节控制。
3 电子病历质量监控功能建议
切实提高医护人员的电子病历书写能力,尽可能地规范医疗流程,是电子病历时代医护人员所面临的新挑战。只有真正达到了电子病历规范,电子病历才能在医院信息化建设中越走越远。作为软件设计者与使用者间的桥梁,为了提高电子病历质量监控系统的时效性、易操作性,笔者查阅大量病历质量监控相关文献,结合所在医院使用的病历质量监控系统功能,特提出以下建议:
3.1 将电子病历审查功能与评分功能相结合,进行实时评分。现有病历质量监控系统中的评分功能与审查功能往往被做成了两个功能模块,质控员在病历审查过程中不能实时对符合扣分标准的行为进行评分,而只能在审查结束后,切换到另一模块中,再次寻找被审查病历进行评分。这样评分不能做到落到每一个扣分点上,且操作起来不够方便,且耗费更多的时间。如果在审查过程中实时评分,监控管理行为能得到进一步深入,病历书写医生也能很直观地知道病历问题与扣分情况。
3.2 使用功能按钮及右键快捷功能实现电子病历审查功能与评分功能。现有的电子病历质量监控系统中,质控人员每审查到一次错误或者缺漏,需要在审查意见区添加审查意见,为了让被审查者能看明白错误所在,需使用大量文字加以描述。被审查的书写人员知道有审查意见后,需打开审查意见,慢慢寻找错误,再修正错误。在审查过程中,如果直接通过功能按钮或右键快捷功能填写审查意见及评分,将极大地提高审查效率和质量。医生如果也可以通过功能按钮或右键功能提交修改行为,审查反馈的实用性将大大提升。
3.3 审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容。质控员发现病历中存在问题的内容,选中并填写审查意见后,被选中的内容应更换色彩标识(如红色)。医生看到审查提醒后,就能一目了然地看到需要修改的内容,并迅速而准确的修正,修正后更换成另一种颜色标识(如绿色)。质控员再次审阅和确认医生的修改行为也直观而快捷。
4 总结
电子病历质量监控系统能否在医疗及管理行为中真正发挥切实有效的作用,与其实用性是密不可分的,因此电子病历质量监控系统功能的设计中,应当充分考虑到用户使用的易操作性。
参考文献
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[2] 庞娟,李海波. 电子病历质量控制系统的设计[J]. 当代医学, 2009. 04:17-18
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作者单位:402160 重庆市第二人民医院网络中心
