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【摘要】 腹腔镜胆囊切除术(LC)是迄今为止最成熟的一种腹腔镜手术,全世界累计病例已近百万。腹腔镜胆囊切除术(LC)是一种微创行手术,具有安全可靠、创伤小、痛苦轻,对患者全身及腹腔局部的干扰少,患者术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点,是一种比较受欢迎的胆囊切除手术方式。
【关键词】
腹腔镜;胆囊切除;手术讨论;处理方法目前,腹腔镜手术在国内外迅速推广,并已应用于外科的各个领域,如胆囊切除术、脾切除术、疝修补术、阑尾切除术、胃肠道肿瘤根治术、全子宫切除、肾上腺肿瘤切除等。而腹腔镜胆囊切除术是迄今为止最成熟的一种腹腔镜手术,全世界累计病例已近百万。
腹腔镜胆囊切除术(LC)是传统开腹胆囊切除方法与现代高科技相结合的产物。首先在脐下、剑突下和右肋缘下穿刺3~4个小孔,并插入套鞘构成腹部和外界的通道;然后通过人气腹产生一个操作的空间,腹腔镜摄录系统生成手术视野由电视屏幕反映出来;外科医生观察电视图像,手持长臂器械在患者体内进行手术,其操作方法与开腹胆囊切除术基本相仿。
1991年2月,腹腔镜胆囊切除术(LC)传入我国,此后在全国各地得到了广泛应用。腹腔镜胆囊切除术(LC)[2]是一种微创行手术,具有安全可靠、创伤小、痛苦轻,对患者全身及腹腔局部的干扰少,患者术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。是一种比较受欢迎的胆囊切除手术方式。
1 腹腔镜胆囊切除术的优点和应用范围
1.1 腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊疾病过程中的优势 首先,腹腔镜的整个手术过程所需时间短,大约60~90 min就可以完成手术。其次,术后病员切口疼痛轻、恢复快、无特殊情况下6 h后就可下地走动,一般1周后就能恢复生活和工作。再次,与传统开腹手术相比,腹腔镜胆囊切除术后不留明显疤痕,不影响美观。另外,由于手术缩短了住院时间,因此费用与传统手术比较,并无提高,有些手术甚至降低了费用。
1.2 腹腔胆囊切除术的适应证 尽管腹腔胆囊切除术有诸多优点,但并非所有胆囊疾病患者都适合做,腹腔胆囊切除术的适应证:①有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊胆固醇沉积症;②有症状的良性胆囊息肉样病变(胆囊息肉、腺肌瘤等);③伴有糖尿病的无症状胆囊结石;④磁化胆囊;⑤伴有镰形红细胞病的胆囊结石。目前认为不宜做的人有:坏疽性或穿孔性胆囊炎、合并急性胆管炎、胰腺炎、胆囊颈部较大结石嵌顿、合并胆总管结石、胆囊癌或有可疑胆囊癌变等人群,随着手术日臻完善,手术指征也将逐渐放宽。
2 腹腔镜在胆囊切除手术中的应用分析
笔者所在医院从2005年开始腹腔镜胆囊切除技术,每年120例左右。现以2009年的手术为例对腹腔镜在胆囊切除手术中的应用进行一些分析和探讨。
2.1 一般资料 全年共完成胆囊切除手术128例,其中男82例,女46例,年龄25~73岁(平均49岁);胆囊结石110例,胆囊息肉5例,急性胆囊炎8例,慢性萎缩性胆囊炎5例;合并肝硬化3例,合并高血压8例,合并糖尿病2例。
所采用手术方法为:全身麻醉,常规行3孔法、Veress法建立CO2人工气腹,腹腔压力定为1.6~2.0 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。根据术野干净与否决定是否冲洗,选择性放置腹腔引流管。
128例手术中共完成LC术126例,手术成功率100%,平均手术时间50 min(15~150 min),术后平均住院3 d(1~5 d)。无术后并发症。因术中胆囊动脉出血,腹腔内严重粘连等原因中转开腹2例,中转率1.5%。
2.2 手术讨论
2.2.1 Calot三角的解剖 ①常规解剖方法:Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤,笔者采取的方法是:术者左手牵拉胆囊壶腹,右手电钩抬起肝方叶,左手上下摆动胆囊,以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管,牢记胆囊(壶腹)的左侧缘,胆(肝)总管的走行以及胆囊(壶腹)左侧缘与肝总管之间的纵沟的位置,放近摄像镜头,充分发挥其放大作用,此时胆囊三角区的任何管道甚至结缔组织在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜,可高达胆囊床,腹背浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大,此时Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管,胆囊动脉分支均清晰可见,钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管、胆总管。当胆囊管较短时,可在确认的情况下先行离断胆囊动脉,可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。遵循此法加上耐心仔细的解剖,任何解剖变异均可有意识地发现,从而避免意外损伤并可做到及时正确处理;②复杂病理情况下的解剖:复杂病理通常是指急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角内大量脂肪堆积,因既往有上腹部手术史等原因形成的上腹部粘连等。在此情况下,寻找、辨认胆总管、胆囊管等相关重要结构至关重要,但基本的手术思路不变。对于有粘连的胆囊,通常的做法是顺逆行结合的方法。因仅从胆囊壶腹向低部分离,有时层次辨认较困难,过深则切入肝床,渗血多,过浅则易分破胆囊,导致结石及胆汁外溢,增加污染机会、延长手术时间。顺逆结合法分离胆囊体有助于辨认、缩短手术时间。含有大量脂肪的胆囊三角之所以难度增加,主要原因是由于脂肪组织对核部位结构的掩盖和渗出血倾向,从而严重地影响了手术操作。对于急性胆囊炎的LC手术,笔者认为随LC技术的提高,手术时间可适当延长至96 h内实施。国内巴明臣等[1]认为手术时间宜在发病后48 h内进行,发作48 h以上者手术难度明显增加,手术中转率可增加。王俊等认为在急性胆囊炎发作后3 d内越早做LC成功率越高,因为早期胆囊壁水肿较轻,胆囊周围还没有形成致密粘连,LC时容易分离,在急性胆囊炎发作3周后是LC手术时机,此时炎症水肿基本消退,囊壁水肿减轻,对于长期反复发作的慢性胆囊炎及胆囊萎缩病例,胆囊三角多有纤维化瘢痕形成,此类手术多较困难。
2.2.2 术中胆管损伤的预防 电视腹腔镜作为一种新兴技术,在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势,然而也存在不足之处,如腹腔镜的三维效应、缺乏触觉等,构成了胆管损伤等并发症发生的基础[3]。
①良好的胆道外科意识是预防胆管损伤的基础。胆道外科意识是一个全方位的概念,它不仅包括对胆道解剖等基本理论的理性掌握,而且还包括对胆道外科良好的感悟认识。入腹后的充分观察和理解是非常必要的,这是做好LC的第一步;做好LC第二步是解剖部位的选择,位置过高(指靠近胆囊)会增加无效做功,位置过低(指靠近胆管)不仅增加无效做功,而且很有可能损伤胆总管;②确认“三管-壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证。应从胆囊壶腹下部开始,逐渐向上解剖,充分游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入部的四周,清晰显示其内的结构。对于Calot三角脂肪堆积较厚或者由于急性炎症所致的Calot三角充血水肿明显的则需紧靠胆囊壶腹、少量多次分离,避免盲目1次多量的分离。胆囊炎反复发作者,Calot三角区可有不同程度的纤维粘连,粘连组织可能为胆囊壶腹,胆囊管、胆总管等。应该尽量贴近胆囊壶腹、胆囊壁,寻找粘连薄弱区进行分离,遇有较粗粘连带时,应注意与胆囊动脉及其分支相鉴别,必要时钳夹处理。胆囊管钳夹后只能剪断,不能电切,以防止热力灼伤肝外胆道。
3 手术中常遇到的一些问题及处理方法
在LC手术中,经常会遇到的一些问题有腹腔严重粘连、Calot三角严重粘连、增粗胆囊管及结石嵌顿、萎缩性胆囊炎、Calot三角解剖变异等,现将手术中的处理方法分析如下:
3.1 腹腔严重粘连及处理方法 腹腔粘连是由于腹腔手术史及腹腔内炎性改变所致。第一穿刺点应远离原切口5 cm以上,有上腹部手术史者,应选在脐下2 cm的位置;下腹部手术史者,应选在脐上2 cm的位置;中腹部手术史者,应选在切口外5 cm的位置。先分离胆囊周围粘连,暴露胆囊后,牵引并以胆囊为中心贴近胆囊进行分离,原则以满足手术为准,不必分离腹腔所有粘连,分离方法以钳夹电凝撕脱分离为主,少量多次,避免大块分离。我们认为,钳夹分离较电钩分离安全系数大。
3.2 Calot三角严重粘连及处理方法 分离时首先将Calot 三角展开,用电凝钩和弯分离钳结合,先电凝后切断,钝性锐性相结合,充分游离Calot 三角前后叶,尽量顺间隙分离,先易后难,少量多次分离,紧贴胆囊,分离出胆囊动脉后,连同部分组织,紧靠胆囊离断。充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床,找到胆囊管与壶腹交界处上夹,无法上夹时,可自Hartmann’s 袋切开胆囊,行部分切除,残端缝合。原则是宁伤胆,不伤管,必要时中转开腹。
3.3 增粗胆囊管及结石嵌顿及处理方法 胆囊管增粗指直径>0.4 cm,增粗的胆囊管处理存在一定的难度,易发生胆总管或右肝管损伤,我们的观点是个体化处理增粗的胆囊管,根据具体情况可分别采用:①阶梯施夹法;②大号钛夹法;③丝线结扎后钛夹法;④丝线结扎法。这四种方法,对胆囊管炎症水肿较重,钛夹有夹闭不全或切割危险时,以7 号丝线结扎为好,各种方法的前提是充分做好胆囊管及胆囊颈部的游离。
3.4 萎缩性胆囊炎及处理方法 首先分离胆囊与Calot三角粘连,显露变形的胆囊与Calot三角,观察解剖结构,解剖Calot 三角时,以Hartmann’s 囊上解剖为好,先打开浆膜层,挑起组织,用电钩及分离钳相结合,边凝边分离,解剖出胆囊动脉后施夹,然后充分游离胆囊颈部,处理胆囊管后分离胆囊时,保留胆囊的浆膜层或浆肌层,分离胆囊床层面不宜过深,以免伤及肝实质引起出血。分离实在困难时,不要强行分离,可以取净结石,作胆囊大部切除术。
3.5 Calot三角解剖变异及处理方法 常见的是胆囊动脉变异、胆囊管变异、迷走胆管和迷走血管。在解剖胆囊三角时,尽量牵引展开胆囊三角,小心解剖前后叶浆膜层,仔细辨认胆囊血管,若血管与胆囊管并行无法分开时,可与胆囊管一起施夹处理。
4 结语
自从腹腔镜胆囊切除手术开展以来,此术式迅速为外科医师及病患所接受。此种手术不但术后切口疼痛轻微、伤痕美观、住院天数减短、病患恢复迅速、增加社会生产力,医院更可增加病床使用率,实在是治疗胆囊结石一种经济有效而且安全的方式。
另外随着腹腔镜胆囊切除手术的广泛应用,其技术得到不断进步和完善。据已成功实行的医例,可从肚脐眼上只打一个洞,完成胆囊切除手术。现在的单孔腹腔镜手术只需在脐部单个穿刺孔即可完成,同时利用脐孔凹陷于体表的生理特性有效隐藏了手术瘢痕,从而达到视觉上的无瘢痕效果。
参 考 文 献
[1] 邵泉,张继军.腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的对比分析.中国药物与临床,2009,9(09):856-857.
[2] 李先锋,刘奉顺.腹腔镜胆囊切除术200例临床体会.临床和实验医学杂志,2008,7(1):79.
[3] 嵇武,李宁,黎介寿.门诊腹腔镜胆囊切除术现状及展望.中国实用外科杂志,2008,28(1):69-72.
