【www.zhangdahai.com--经济论文】
【摘要】 目的 总结非侵袭型真菌性鼻窦炎的诊治经验，提高治疗效果。方法 回顾性分析1995年1月至2005年12月收治的36例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者的术前病情评估、治疗和术后随访资料。结果 36例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者，其中真菌球型25例均在鼻内镜下手术治疗,变态反应型11例,鼻内镜下彻底清除病灶，并口服给予强的松，鼻腔内局部皮质类固醇激素。随访2～6年，36例在随访期内未见复发。结论 非侵袭型真菌性鼻窦炎分为两个亚型，即真菌球型、变态反应型。鼻内镜手术治疗为非侵袭型真菌性鼻窦炎首选治疗措施，其中变态反应型应综合治疗。
【关键词】 真菌病；鼻窦炎；诊断；内镜手术
Experience of diagnosis and treatment for non-invasive nasal sinus mycosesLi Guanghe The People’s Hospital of Wenshang, Shandong, 272500，China
【Abstract】 Objective To review the experience of diagnosis and treatment of the non-invasive nasal si-nus mycoses. Method Medical history of 36 cases who were diagnosed as non-invasive nasal sinus mycoses were analyzed about the estimation before surgery, during the treatment and the follow-up after surgery between January 1995 and December 2005. Result Among 36 patients with non-invasive nasal sinus mycoses, the 25 cases of fungal ball were treated with endoscopic surgery. The 11 cases of allergic fungal sinusitis were treated with endoscopic surgery，after the surgery ,they were treated with glucocorticoid. The period of follow -up was 2-6 years. 36 cases had no recurrence during the follow-up period. Conclusion The non-invasive nasal sinus mycoses include fungal ball and allergic fungal sinusitis. Endoscopic surgery is the first choice for the non-invasive nasal sinus mycoses. And besides it allergic fungal sinusitis should be treated with other treatment.
【Key words】 Mycoses;Nasal sinccs; Diagnosis; Endoscopic surgery
真菌性鼻窦炎的主要致病菌为曲霉菌，发病率趋于增高趋势，据报道占各种鼻窦炎的6%～13%[１]。根据真菌与机体的免疫学关系，可分为侵袭型与非侵袭型真菌性鼻窦炎，而非侵袭型真菌性鼻窦炎又分为两个亚型，即真菌球型、变态反应型，本文回顾性总结我科非侵袭型真菌性鼻窦炎诊治经验，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料
回顾性分析1995年1月至2005年12月收治的36例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者，其中男15例，女21例；平均51岁。入选标准：①病理组织学发现真菌菌丝，且无黏膜、血管及骨质侵袭；②术前CT检查鼻窦区可见云絮状高密度区，部分可有骨质破坏；③术中可见鼻窦内有黄褐色泥沙样和（或）伴有极为黏稠的白色、黄褐色分泌物。分型标准：在上述入选标准的基础上，若具备：①中老年患者；②单侧；③术中可见泥沙样物，为真菌球型（25例）。若具备：①有变态反应性疾病病史或家族史；②术中可见鼻息肉和极为粘稠的白色或黄褐色分泌物；③有多次鼻息肉手术史，定义为变态反应型（11例）。
1．2 治疗方法
36例患者均接受鼻内镜下鼻窦手术治疗，21例患者采用全麻，术中采用控制性低血压，使平均动脉压维持在60～70 mm Hg。其余15例患者采用局麻，局麻者术前常规肌注镇静剂，鼻腔用含1％地卡因30 ml加0．1％盐酸肾上腺素3 ml的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，交替3次棉片，再以1％利多卡因做相应蝶腭神经阻滞麻醉。手术设备为直径4 mm视角0°、30°（杭州桐庐）冷光源鼻内窥镜及其配套手术器械。鼻腔黏膜充分收缩和麻醉后，先在鼻内镜下检查鼻腔情况，如有鼻中隔偏曲影响视野则先行矫正。术中行钩突切开，开放中鼻道，用筛钳、上颌窦刮匙和吸引管清除窦内豆渣样物及息肉样变黏膜，尽量保留正常黏膜。其中13例筛窦发现真菌团块，行前筛或全筛切除，均彻底清除窦内真菌团块、炎性息肉。术中行生理盐水冲洗窦腔，术毕用PVF医用海绵填塞鼻腔。术后给予抗生素、止血剂，其中变态反应型又给予对症治疗及口服强的松2周，开始用量为每天60 mg，鼻腔内局部应用皮质类固醇激素鼻喷雾剂（伯克纳）1个月，每日给予3～4次。术后第三天行生理盐水冲洗鼻腔，并定期鼻内镜下手术鼻腔清理4～6个月。
2 结果
36例患者术后病理检查均示曲霉菌感染。全部病例均获临床治愈，无一例出现手术并发症。经术后正确处理，术后3个月手术鼻腔均上皮化，窦口开放好。随访2～6年，均无复发。
3 讨论
真菌为一条件致病菌，以曲霉菌最常见，它的致病条件为在身体抵抗力下降，鼻道窦口复合体的解剖异常或其周围存在病变时，致窦口阻塞引流不畅，促使真菌生长，形成真菌团块，并刺激鼻窦黏膜水肿、息肉样变或肉芽组织增生。临床症状主要是鼻塞、脓涕、有异味、涕中带血丝或干酪样物。鼻内镜检查可发现中鼻道或后鼻孔处有白色或淡黄色脓涕、粘稠，窦口鼻道复合体可有炎症水肿、息肉、肉芽组织生长。均应考虑患真菌性鼻窦炎的可能。近年来随着鼻内镜在鼻腔鼻窦疾病诊疗中的应用及CT影像技术的提高，对该病的认识逐步提高。影像学特征是本病重要诊断手段：①病变鼻腔内充满絮状或肿块样组织，常伴斑点或沙粒状高密度钙化影；②骨质破坏表现为窦腔局部骨质吸收性缺损或膨胀性骨质吸收，也可伴骨质增生；③单侧或单窦为主，上颌窦多见。目前临床诊断的主要依据是患者的临床表现及术后病理组织学检查。真菌性鼻窦炎从病理学角度分为侵袭性及非侵袭性两类。
非侵袭型真菌性鼻窦炎中真菌球型与变态反应型的发病机制不同。真菌球型真菌性鼻窦炎的发病机制认为是：真菌孢子长时间存在于鼻腔鼻窦中，若没有被清除，则萌芽繁殖，并且菌丝缠绕，形成肿物――真菌球[2]。变态反应型的发病机制认为是：特异性个体的鼻黏膜与真菌结合所引发的IgE介导的Ⅰ型变态反应与免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应的结合[3]。近年来发现细胞介导的嗜酸粒细胞性超敏反应在发病机制中也起到重要的作用[4]。发病机制的不同决定了其治疗方式的不同。
真菌球型以手术彻底切除病灶为最有效的治疗方法，术中要求彻底清除真菌团块及周围黏膜，本文25例单纯鼻内镜下手术治疗，预后好，无复发。根据本文11例变态反应型的治疗经验，我们主张综合治疗，包括手术、全身口服皮质类固醇激素、抗真菌药物及免疫治疗，还应定期术后随访，其中手术要求在鼻内镜下切除鼻息肉，开放鼻窦窦口引流，彻底清除变态反应型黏蛋白和病变的黏膜，但应尽可能地保留鼻窦正常或轻微病变的黏膜。此外，鼻内镜术后，通过扩大的自然窦口，也方便长期进行鼻内镜检查和随访，预防复发。鼻内镜手术在微创下进行，减轻了患者的痛苦，是治疗鼻非侵袭型真菌性疾病的首选手术方法, 其中变态反应型应综合治疗。
参考文献
1 杨华,倪道风.上颌窦真菌病发病趋势初步分析.耳鼻咽喉-头颈外科, 2000，7(1):14-16.
2 Ferreiro JA,Carlson BA,Cody DT 3rd.Paranasal sinus fungus balls.Head Neck,1997,19:481-486.
3 顾之燕，韩志刚，刘志连. 耳鼻咽喉科变应性和免疫性疾病. 天津科学技术出版社，1999：53-58.
4 Ponikau J U,Sherris D A,Kern E B,et al.The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis.Mayo Clin Proc,1998,108:1485-1496.
