【www.zhangdahai.com--理工论文】
卫生部《职业健康监护管理办法》［1］实施以来，上海市粉尘作业人员职业健康检查工作逐渐走上了法制化、规范化的轨道，但在具体操作过程中，仍存在一些值得改进的地方，现提出与同行们商榷。
1粉尘作业人员职业健康检查存在的主要问题
1.1 应检人员漏检问题
某些用人单位对间接接尘的工人如机修工、行车工等不予安排体检，甚至将一些接触高浓度粉尘的农民工也排除在体检范围之外；一些接尘人员缺乏上岗前职业健康检查，按要求参加离岗时体检者更是少数；职业健康检查机构不能准确掌握粉尘作业应检人数，仅凭用人单位提供的接尘人数安排体检，致使部分应检人员漏检。
1.2体检周期不尽合理
部分职业健康检查机构忙于安排用人单位每年一次的体检，没有根据用人单位粉尘种类、浓度、生产工艺、接尘方式、防护措施等情况，按《职业健康监护管理办法》的要求确定合理的体检周期。
1.3复查问题
粉尘作业人员职业健康检查中疑似尘肺病人或者职业禁忌证的复查率很低。原因有：① 个别用人单位由于种种原因不通知复查者或找借口解聘这些员工；② 不少接尘工人是外来农民工，流动性大，无明确的联系地址，难以通知到本人；③ 部分用人单位和受检者对职业病了解不多，对职业禁忌证的认识不足，即使接到复查通知也不及时接受复查。
1.4 职业健康检查项目的确定
2002年以前，上海市粉尘作业人员职业健康检查项目为单摄胸片，使得慢性支气管炎、支气管哮喘等部分职业禁忌证有可能漏检［２］。2002年实施的《职业健康监护管理办法》对粉尘作业人员职业健康检查项目的规定，又可能存在过多设置应检项目的问题。过多地设置体检项目既增加用人单位经济负担，损害受检者的健康隐私权，同时部分损伤性的检查还会增加医源性感染机会，如我们对2002～2004年上海市部分粉尘作业人员应检项目实施前后的体检结果进行对比后发现，心电图及血、尿常规、肝功能等检验项目仅增加了“其他疾患”的检出率，与目标疾病的检出基本无关。
1.5 职业健康检查结论的规范
上海市粉尘作业人员的职业健康检查中，胸片未见明显异常的，报告结论为“目前无尘肺”。我国目前列入职业健康监护的粉尘种类很多，其中包括有机粉尘，如木尘、谷尘等，由于目前接触有机尘导致的肺部疾患尚未列入国家法定职业病［1］，不能纳入“尘肺病”，故一概以“目前无尘肺”作为粉尘作业人员的胸片检查结论值得商榷。另外，我们认为粉尘作业人员职业健康检查总的体检结论只能在“目前正常”、“其他疾患”、“职业禁忌证”、“疑似职业病”四类中任选一项尚无法揭示受检者的客观情况。例如，受检者若同时存在心电图异常、支气管扩张、胸片示0�+等情况时，单选一种结论就较片面。同时，上述体检结论对有无尘肺没有直接的阐述，使用人单位不能充分领会它们的含义，理解上容易出现偏差。
1.6 职业健康检查的质量控制
目前有少数体检机构在体检中不注重抓住质量控制节点的现象比较突出，如体检表无病史及职业史的缮写、粉尘种类填写不清、胸部摄片条件不够、多次复查无结论、体检结果报告发出不够及时等等。
2 提高粉尘作业人员职业健康检查工作质量的对策建议
2.1 进一步提高受检率
用人单位应按法律法规的规定上报各类粉尘作业人员（包括上岗、在岗和离岗人员）的名单。卫生监督机构要加强对用人单位职业健康检查制度执行情况的监督检查。职业健康检查机构应对受检单位做好体检前的现场职业卫生基本情况的调查，不断提高工作质量和工作效率，为用人单位和受检者提供更加优质的服务。
2.2 合理安排体检周期
体检单位要根据粉尘种类、危害程度，参照《职业健康监护管理办法》中规定的体检周期进行职业健康检查。建议矽尘及石棉尘作业人员1年1次，其他尘及有机尘作业人员2～3年1次。但对于生产环境中粉尘浓度严重超标、生产条件恶劣、尘肺病高发的用人单位，应适当缩短体检周期。
2.3 高度重视疑似病人的复查
体检机构可采取发放宣传手册、召开座谈会等多种形式，向用人单位和受检者做好《职业病防治法》和各类职业病危害的宣传工作，提高用人单位和受检者对职业病及其危害的认识。用人单位必须将体检结果及时无误地告知受检职工，并组织疑似病人能及时复查。对长期违反《职业健康监护管理办法》，不执行体检制度或不履行告知义务的用人单位，卫生监督机构要依法予以处罚［1］。
2.4检查项目的选择
根据我们的相关调查，粉尘作业人员职业健康检查检出目标疾病最有效的项目组合是：内科（病史、职业史、呼吸系统检查）+胸片+肺功能（通气功能、小气道功能测定）。当胸片显示异常，需要时可以加查心电图及化验项目进行鉴别诊断。此外，在粉尘作业人员体检中，为提高职业禁忌证的检出率，不主张仅采用单摄胸片的做法。
2.5关于检查结论的规范化
我们认为，对于有机粉尘作业人员胸片结论以“两肺未见活动性病变”或者“目前无职业性肺部疾病”为宜。对于总的体检结论应包含以下三方面的内容以便于用人单位和受检者理解：① 有无尘肺及其他职业性肺部疾患；② 有无职业禁忌证；③ 有无其他疾病。
2.6 粉尘作业人员健康检查的质量控制
粉尘作业人员职业健康检查应重点关注以下几个质量控制节点：① 职业史、既往病史的详细询问。职业史提供病因，既往病史有助于职业禁忌证的判断；② 认真细致地做好呼吸系统的内科检查；③ 高质量的高千伏后前位胸片［3］；④ 肺功能检查应严格按照质控要求进行VC、FEV、F-V曲线的测定；⑤ 酌情增加复查对象的体检项目［1］。例如，怀疑有哮喘的病人可做支气管扩张及支气管激发试验，肺气肿应进行残气/肺总量%的测定，通过高分辨率CT诊断早期肺气肿等等。以上这些检查应在专业人员的指导下进行。如果没有合格的职业卫生和尘肺病专业医师，没有专业的仪器设备，没有相应的临床基地提供技术保障，体检工作质量的提高就必然受到极大的制约。
建国以来，我国对尘肺病的防治工作非常重视，对尘肺病高发企业进行了包括工艺改革、完善防尘降尘措施等多方面的综合治理，使国有企业中接尘工人尘肺病的发病率得到了有效的控制。但上世纪90年代起外资、集体、乡镇等各类所有制企业不断兴起，尘肺病的发病人数有逐年增加的趋势，且病例中农民工占多数。上世纪90年代，ILO和WHO提出了全球消灭矽肺的规划，我国是世界上尘肺发病率最高的国家之一，累计发病人数已超过50万，尘肺病的预防控制工作迫在眉睫。职业健康检查机构发现尘肺病不是唯一目的，还应通过体检筛查出一些不适合从事粉尘作业的人员，并通过群体评价发现用人单位存在的尘肺病防治方面的问题，提出尘肺病防治的意见和建议，最终有效预防和控制尘肺病的发生。
3 参考文献
［1］中华人民共和国卫生部卫生法制与监督司.中华人民共和国职业卫生法规汇编［C］.北京：中国人口出版社，2002.53～57，71，131～140.
［2］陈达民,王忠诚,屠广治，等.粉尘作业者职业禁忌证的检出率分析［J］.上海预防医学，2004，16（1）:24～25.
［3］GBZ 70-2002，尘肺病诊断标准［S］.
(收稿日期：2006-04-24)
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
