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[中图分类号] R471 [文献标识码] B [文章编号] 1672-4208(2009)05-0048-02 护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果，同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量，我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析，并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施，使护理人员更加重视护理文书的书写，更加符合病历书写的要求，质量有了明显的提高，现报道如下。
1 影响因素
1.1 责任心不强，对护理文书记录不重视 临床工作中多数护士重操作轻记录，书写记录不认真、不及时。表现在书写的字迹潦草不容易辨认，体温单眉栏填写错误或漏填，绘制的体温单与体温记录单的记录不一致。新人院病人不能及时测量绘制体温、脉搏、呼吸、血压。术后、产后日期填写不够或多写，入院、出院、手术、转科时间填写不规范，需记出入量的病人，出现出人量、尿量无记录或记录不全。这些基本内容出现错误，都是缺乏责任心、对记录不重视造成的。没认识到这些不准确的记录会对病人病情的判断产生误导，极易出现医疗纠纷或事故。
1.2 缺乏整体观念 护理文书是一项集体创作，其质量是护理人员整体素质的体现。在绘制体温图表的过程中只管自己的一部分，不看整个体温单的连贯性，导致异常体温不能按要求记录，体温与体温之间连接错误。短绌脉图像绘制不规范、不完整。漏记大便次数、住院天数累计错误、手术天数记录不完整等问题，多发生在轮转护士身上，由于她们调换科室频繁不能全面掌握各科护理文书的书写。经验不足，只限于完成自己的工作而不去关心整体的工作，使整个体温单的质量受到影响。
1.3 对环节质量不重视 每个科室的护理文书未能从形成过程抓起，未做到分级负责、层层把关，上级护师、护士长对下级护士填写的护理文书记录，检查、督促不及时，实习学生填写绘制的体温单老师不能认真检查、及时修改，过于放手，导致体温单形成过程中存在各种问题。护理部组织的每月质量检查，未把体温单的绘画、填写列为重点检查内容来减少体温单质量中出现的问题。
1.4 护理人员的法律意识淡薄 认为护理文书记录的质量只是为了应付检查，意识不到自己应负的责任。《医疗事故处理条例》中明确规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料包括住院患者的体温单、医嘱单、护理记录等，病人的这些资料都是来源于护士。说明体温单中出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压的每一项记录都具有潜在的法律问题。记录不准确、漏记、错记或涂改，一旦出现医疗纠纷，就会举证不利。
2 对策
2.1 强化护理文书书写的重要性 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，包括观察到的病情、实施的治疗护理措施。护理部要把护理文书书写规范列为岗前培训的必备内容，首先进行学习，掌握书写规范。定期进行护理文书讲评，通过一些书写实例以及出现的纠纷，引起护理人员的重视。认识到体温单是病人生命体征的记录，是病人从入院到出院整个过程的基本反映，要重视自己的每一次记录。不能忽视每一个细节。
2.2 培养护士的整体观念、大局意识 护理人员要养成自控、互控的习惯，病人在住院过程中，不是靠一个人就能完成各项护理工作，离不开全体护理人员的共同协作。病人是一个整体，不可能根据护理分工去分块完成而不管病人的整体情况。体温单的记录、绘制也是如此。护理人员在记录、填写的过程中若注意整个体温单的情况，就能及时发现记录的缺陷、漏洞，进行对照完善。使体温单的记录与绘制更加真实与完整。
2.3 学习相关法律知识，增强护理人员的法律意识 让护理人员充分认识到护理文书在医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用。对此要不断的进行法律知识的学习，从法律角度认识护理文书的记录，让护士明确依法办事是护士的工作之本，明确实际工作中存在的潜在性法律问题，充分认识到护理文书记录的任何文字都是重要的法律依据。让护士懂得在工作中如何运用法律条文保护患者和进行自我保护，使护理文书记录适应“举证倒置”的需要。
2.4 加强质量控制，提高书写水平 对护理文书实行院科二级管理，科室把好三个质量关，即护士必须有严格的质量意识，自我控制把好记录质量关，科内质管人员把好科室病历体温单的质量关，减少环节质量中的问题。护士长把好出科质量关，使出院病历减少缺陷。护理部质检组把好终末质检关，对存在的问题及时反馈给科室进行整改，使护理文书的书写更加完善，质量进一步提高。
