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【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折的特点及合适的手术方法。方法 股骨转子间骨折85例，动力髋螺钉(DHS)固定55例，锁定加压钢板固定9例,人工股骨头置换21例。结果 经术后2个月至3年随访，DHS内固定组4例出现轻度髋内翻畸形；锁定钢板组1例轻度髋内翻畸形。按黄公怡关节功能评价标准评价，优48例，良29例，可7例，差1例。优良率90.1%。结论 治疗股骨转子间骨折，应根据患者的全身情况，骨折类型，选择合适的手术方法。�
【关键词】
股骨转子间骨折；内固定；关节置换
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The selection of surgical methods of femoral intetrochanteric fracture
LI Jian-guo, MU Li-chang. Department of Orthopedics,The First People�s Hospitai of Pingdu,Shandong,266700,China
【Abstract】 Objective
To explore the significance of internal fixations of femoral intertrochanteric fractures.Methods Internal fixation was performed with the DHS(55 patients).Locking plate(9 patients),Joint replacement(21 patients)for the 85 cases offemoral Intertrochanteric Fractures.Results 85 patients were followed up from 2 months to 3 years after the operation. There were 4 cases deformity of hip in the dynamic hip screw group.There was 1 case deformity of hip in the locking plate group.The results were excellent in 48 patients,good in 29 patients,fair in 7,and poor in 1,according to Huang Gongyi rating scores,with 90.1% of excellent and good functions of hip.Conclusion They are all effective options to solve the femoral intertrochanteric fractures.The appropriate one should be selected according to the patient�s age and the type of fracture.�
【Key words】
Femoral intertrochanteric fracture; Internal fixation;Joint replacement
股骨转子间骨折是临床常见骨折，好发于老年人。由于年龄因素，非手术治疗因为卧床时间长，全身并发症多，现多主张早期手术治疗及功能锻炼。目前治疗方法很多，但具体应用仍有分歧，我们回顾性分析了85例手术治疗股骨转子周围骨折，评价各种手术方法的特点及适应证。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 自2005~2010年共收治股骨转子间骨折85例，其中男52例，女33例，年龄28~90岁，平均65岁，根据Evans分型，Ia�Ib型16例，Ⅱa�Ⅱb型共42例，Ⅲ型即逆转子间骨折15例，转子下骨折12例。DHS治疗55例，锁定加压钢板治疗9例，人工股骨头置换21例。�
1.2 手术方法 3组均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引床上，健侧固定，患侧垫高向健侧倾斜150，透视下牵引复位。DHS组取髋关节外侧入路，切口长约12 cm，暴露大转子，股骨上端，切开关节囊前方，显露骨折线。1枚克氏针插入前方，判断股骨颈前倾角，第2枚克氏针在大转子下方2.5 cm,经T形导向器自转子下正中经股骨颈中心打至股骨头软骨下，然后，测深，钻孔，安装髋螺钉，固定钢板。锁定钢板组在导向器引导下向股骨颈内拧入3枚锁定螺钉，远端至少安装3枚锁定螺钉。关节置换组取外侧切口，先修复股骨距，股骨距粉碎者选用加长柄假体。�
1.3 术后处理 ①预防感染。②预防深静脉血栓形成，术后第2天开始给予肝素钙，皮下注射。③请内科医生协助处理内科相关疾病。④术后2 d开始肌肉等张功能锻炼。⑤出院后门诊随访，每月一次。�
2 结果�
所有患者随访2个月至3年， DHS内固定组4例出现轻度髋内翻畸形；锁定钢板组1例轻度髋内翻畸形；人工股骨头置换组回复满意。按黄公怡关节功能评价标准评价，优48例，良29例，可7例，差1例。优良率90.1%。�
3 讨论�
3.1 股骨转子间骨折的特点 ①老年患者多见，多存在骨质疏松。且并存病多，多数患者合并性肺等脏器功能不全。易发生肺部感染，褥疮，深静脉血栓形成等并发症。②骨折多为粉碎性，股骨转子的内后方常有骨折碎块，影响骨折固定后的稳定性。③股骨上端解剖结构特殊，具有135°颈干角，10°~15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合。股骨上端内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力。股骨上端除承受压力外，还承受较大拉伸力，剪切力，扭转力。所以骨折后易发生移位，复位后稳定性差。因此，应根据骨折的稳定性选择内固定材料。�
3.2 不同内固定方法的特点
DHS是由一枚螺纹钉，套筒钢板，尾部加压螺丝钉及钢板螺钉构成，结构牢固，螺钉与钢板之间的角度135°钉可在套筒内滑动，且套筒与钢板连接，有支撑作用，其抗弯强度为280 kg［1］,可承担行走的重量。且在早期负重时，粗隆钉向尾部滑动，能使骨折对合紧密，使骨折早期愈合。DHS治疗稳定性转子间骨折成功率达95%，曾经是目前治疗股骨转子间骨折的金标准［2］。但DHS是固定于股骨上端外侧皮质，主要是分担张应力，对于小转子不完整的转子间骨折，及逆转子间骨折，过多的压应力作用于钉棒结合处，易引起钉棒疲劳性断裂，股骨颈干角出现变小倾向，易发生再骨折或出现髋内翻畸形，这在内固定早期常见，失败率高达24%~56%［3］。因此，DHS主要应用于内侧皮质连续的稳定性转子间骨折。本组4例出现髋内翻畸形，均由于内侧皮质复位不良，早期负重后出现。�
锁定加压钢板与骨骼的外形匹配,钢板与多枚螺钉连接,使应力分散,符合人体生物力学要求,固定至股骨头内的多枚松质骨螺钉的支撑,同钢板远端股骨干的固定,从而使整个系统起到一个内置的外固定支架作用,有效地维持了复位后恢复的颈干角,且具有很强的抗扭转作用;且锁定加压钢板可置于骨膜外固定,可减少骨膜的剥离,且创伤小,有利于骨折的愈合;适用于骨质疏松和粉碎性骨折。�
人工股骨头置换术治疗该类骨折的优点在于：能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。Rodop等［4］采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54 例，平均年龄75.6 岁，随访22个月，优良率达88%。人工股骨头置换可以使患者早起功能锻炼，从而减少术后并发症的发生，适用于高龄不稳定型股骨转子间骨折患者。�
综上所述，应根据骨折的类型及患者的骨质情况，全身情况来选择内固定方法。对于EvansI�Ⅱ型骨折首先选用DHS，内侧皮质粉碎骨折，无法恢复完整性时选用锁定钢板。人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折应掌握适应证［5］：第一、高龄患者，年龄在70岁以上;第二、伴有严重的骨质疏松(尤其是Singh分级3级以下);第三、不稳定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者);第四、伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走或者可扶拐行走;第五、伴有其他并存病不宜长期卧床制动者;第六、全身情况可耐受手术，内科并存病可调整至接近正常水平;第七、术后活动量少者。术中要注意小转子的复位，注意假体的选择，对于股骨距粉碎骨折者选用加长柄假体，对于骨质疏松严重者选用骨水泥型假体，术后加强骨质疏松的治疗。�
参考文献�
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［3］Haiddukewych GJ,Isreal TA,Berry DJ,et al. Reverse obliquity fractures of the intertrochantericregion of the femur. JBoneJointSurg(Am), 2001,83: 643.�
［4］Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop，2002，26：233-237.�
［5］申明相，李松哲，李林.双极股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折.中医正骨，2008，20(4)：54.
