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【摘要】目的:了解和掌握老年人急腹症的诊治特点和规律,提高老年人急腹症治愈率、降低死亡率。方法:对2000年1月至2010年1月期间外科收治的200例60岁以上老年人急腹症进行了回顾性总结和分析。结果:200例老年急腹症患者中接受手术治疗155例(77.5%),非手术治疗45例(22.5%)。治愈170例(85.0%),好转15例(7.5%),死亡15例(7.5%)。死因:中毒性休克6例,并发多器官功能衰竭5例,脑血管意外2例,心肌梗死2例。结论:通过深入总结和分析,增加了对老年人急腹症病理生理等特点的进一步认识;老年外科急腹症发病急,就诊不及时,临床表现不典型,容易导致误诊,早期诊断,及时进行剖腹探查,是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段,是提高治愈率,减少术后并发症和降低死亡率的关键。
【关键词】老年;急腹症;诊治
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.095文章编号:1006-1959(2010)-05-1126-02
急腹症是一组以急性腹痛为主要临床表现的常见病,各科疾病都有可能引起,老年人急腹症系指年龄在60岁以上病人的急性腹痛,文献报道可占急腹症总数的26.4%[1]。而外科急腹症常需手术治疗,通常由炎症、梗阻、穿孔、出血、损伤等原因引起。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重,一旦延误或治疗分析不当,将会给病人带来严重危害,甚至死亡。老年外科急腹症是指需要手术治疗的临床急诊,通常有炎症、梗阻、穿孔、出血、损伤等原因引起。本文就我院10年(2000年1月～2010年1月)来外科收治的200例老年急腹症进行了回顾性总结和分析,现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料:本组患者200例,其中男132例,女68例,年龄60～89岁,平均70.4岁。发病至就诊时间为2h～15天,24h内就诊者62例(31%),2～3天者85例(42.5%),超过3天者53例(26.5%)。其中急性阑尾炎伴穿孔88例(44%);急性机械性肠梗阻49例(24.5%),包括粘连性肠梗阻23例,嵌顿性疝16例(绞窄性疝6例),肠扭转4例,结肠肿瘤6例;急性胆囊炎,胆囊结石22例(11%);急性胆管炎6例(3%);胃肠道穿孔16例(8%),其中胃十二指肠溃疡病穿孔10例,胃肠道恶性肿瘤穿孔6例;急性坏死性胰腺炎10例(5%);急性肠系膜动脉栓塞5例(2.5%);外伤引起肠破裂4例(2%)。
1.2 临床表现:本组病例中96%以上病人有不同程度的腹痛,绝大多数病人初发症状或早期轻度腹痛被忽视,因此就诊较晚。58%病人有不同程度的发热,体温在37.5～39℃。全部病人均有腹部压痛,轻度肌紧张和反跳痛。辅助检查结果显示白细胞总数升高不明显,但中性粒细胞增高;胆道疾病90%以上的病人B超有阳性特征;X线检查13例有膈下游离气体;120例行CT检查,有阳性征象发现者92例。本组病例中近80%以上的病人同时合并有其他疾病,其中慢支并肺气肿50例,肺心病30例,高血压病53例,冠心病30例,糖尿病15例,前列腺增生22例。
2.治疗方法及结果
200例老年急腹症患者中接受手术治疗175例(87.5%),包括行阑尾切除术82例,胃十二指肠穿孔修补术12例,胃大部切除术4例,肠梗阻松解术35例,肠切除吻合术12例,胆囊切除术17例,胆总管切开引流术4例,胰腺手术5例,结肠造瘘术4例。非手术治疗25例(12.5%)。治愈170例(85.0%),好转15例(7.5%),死亡15例(7.5%)。死因:中毒性休克6例,并发多器官功能衰竭5例,脑血管意外2例,心肌梗死2例。
3.讨论
3.1 老年外科急腹症有其独特的病理生理特点[2]:①反应能力差:老年人中枢神经系统,外周神经及植物神经系统随年龄增长而发生相应退变和功能下降,以及其它脏器功能也减退,反应能力降低,患急腹症时症状体征常与病理变化不符,往往局部病理变化重,而症状体征不明显,体温、白细胞计数的变化不显著,疼痛也不及年轻人为重,由于腹壁肌肉松弛或脂肪过多,腹膜炎时腹肌紧张不明显。并且因年老体弱,抵抗力下降,发生急腹症后炎症容易扩散,容易发展成为弥漫性腹膜炎,容易发生水电解质及酸碱平衡失调,容易出现全身中毒症状如高热、大汗、口干、脉速等,严重者出现休克,甚至死亡。②低渗状态(低钠血症):由于老年人较常处于低渗状态,细胞外液的电解质浓度及氢离子浓度往往处于代偿边缘,患急腹症或受创时,虽无明显钠的丢失,但可迅速进入严重的低钠血症状态。③血管退行性变:老年人常有血管退行性变,患急腹症时易致脏器血运障碍,容易发生脏器坏死,如坏疽性阑尾炎,绞窄性肠梗阻等发生率较高。此外手术后较易并发的肠系膜血栓形成或下肢血栓性静脉炎。④退行性病变:老年人多患有退行性病变,如心血管疾病、肾脏病、肺部慢性病变、糖尿病等,当并发急腹症时,病情更加复杂,两者常相混淆和相互影响,导致诊治困难。而且增加了麻醉和手术风险。加之老年人各个系统、器官功能都有下降,适应和代偿能力差,机体免疫力下降,术后并发症多,死亡率高。还有是老年人对药物的耐受性减退,药物排泄减退,易发生不良反应,增加了问题的严重性,临床医生应掌握这些病理生理特点。
3.2 老年外科急腹症常见的病因:本组病例中的病因以急性阑尾炎位居首位,其中以化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎为最多,老年人患阑尾炎的症状多不明显,常因消化不良和老年性便秘而影响阑尾炎的诊断,手术证实,近2/3阑尾炎已穿孔。急性肠梗阻次之,其中以粘连性肠梗阻较多见,占急性机械性肠梗阻的48%,嵌顿性疝次之。老年人因年迈不愿接受手术治疗因此就诊常较晚,发生电解质紊乱和中毒性休克者较多。胃肠道穿孔中,溃疡病穿孔占62.5%,肠道恶性肿瘤穿孔占37.5%。急性胆囊炎,胆囊结石22例占本组病例的11%;急性坏死性胰腺炎10例(5%),死亡率高达100%;急性肠系膜动脉栓塞5例(2.5%)。
3.3 老年外科急腹症早期诊断问题:首先要确定是否为外科急腹症,其次要确定急腹症的性质,是否需要剖腹探查,老年外科急腹症诊断的意义在于把握剖腹探查的时机,而不是一味追求术前确诊而延误手术时机。①全面收集病史资料,客观进行分析。老年外科急腹症患者起病隐匿,就诊时间晚,多数病史叙述不清,多合并有一种或一种以上慢性疾病。所以,应当应详细询问腹痛发生时间、部位、性质,有无放射痛及持续时间,其加重及缓解因素,伴随症状、治疗情况以及并存疾病的情况等,包括询问病人家属或陪护。②全面仔细地进行体格检查。老年外科急腹症临床表现不典型,体格检查欠合作,因此,查体既要有针对性,又要有系统性,更要有耐心,强调系统、有序、全面的体格检查,要反复查对。③结合必要的辅助检查,各种实验室检查及影像学资料有助于快速诊断,据文献报道,其中诊断性腹腔穿刺或灌洗在诊断急腹症的阳性率可达90%以上,x线检查阳性可以确诊消化道穿孔或破裂、肠梗阻、胆结石和泌尿系结石等疾病,B超对肝、胆、胰及腹腔内积液或肿块的诊断,具有许多独到之处。CT、核磁共振等新的方法使急腹症的诊断和治疗得到显著改进提高。
3.4 老年外科急腹症手术治疗原则:对于暂时诊断不清或不能手术的病人则采用禁食、纠正水电解质失衡、加强营养支持及抗感染治疗,并严密监护观察,随时做好中转手术的准备。老年因抵抗力下降,急腹症时容易导致炎症扩散,尽早手术是降低术后并发症和死亡率的关键,因此,对于老年外科急腹症有手术指征者,只要无绝对禁忌证,均应及早手术,年龄并非手术治疗的禁忌证。老年外科急腹症剖腹探查指征:①疑有腹腔内有活动性出血,血压不稳定者;②疑有肠坏死或消化道穿孔、腹膜炎症状严重者;③诊断不清者经非手术治疗6～8小时症状、体征不见缓解反而加重者。手术前要加强支持治疗,注意纠正水电解质及酸碱平衡失调,处理对麻醉、手术有影响的内科合并症。手术切口应做在原发灶附近,以直切口为宜,以便上下延长,并适合探查及临时改变手术方式,术中应尽快找到病灶。可以腹腔渗液性质为主要依据,见到食物残渣时,首先考虑溃疡穿孔;若腹腔内为脓液且积存于下腹部时,则多为阑尾或结肠穿孔;急性坏死性胰腺炎时可见网膜及肠壁上有灶化斑;胆囊穿孔可见胆汁;暗红色血性渗也可见与绞窄性肠梗阻或急性坏死性胰腺炎。处理原发病灶须根据病人的全身情况和局部状况选择恰当手术方式,手术力求简单、安全、有效,必要时分两期手术。术中要彻底清理腹腔并进行腹腔冲洗,放置可靠的引流。并使用合理有效地抗生素。提倡全身应用抗生素与局部应用相结合,可有效地缓解症状,减少围手术期的感染机会。另外手术后应加强营养支持治疗,严密监护观察,尽量避免发生术后并发症也是降低死亡率的关键。
总之由于老年人伴发病多,且有多脏器的功能障碍、免疫功能低下等多种原因致使老年人术后并发症、病死率均较年轻人高。但是,只要能精确地估计病情、做好充分术前准备、谨慎的麻醉选择及处理和严密的术后管理,可以提高高龄患者急腹症手术的成功率,并能提高手术安全性,取得良好的治疗效果。本文结果表明,对老年人急腹症应采取谨慎而积极的态度,只要诊断明确而又无绝对禁忌症,应在做好必要的术前检查和处理伴发病后,抓紧时机手术。选择手术方式应以挽救生命为主,力求简单解决问题。只有把术前、术中和术后联系起来统一分析,把矫治并存疾病和预防并发症贯彻始终,加强围手术期的处理,就能提高老年人外科急腹症手术安全性和降低病死率的重要措施。
参考文献
[1] 夏穗生,主编.现代腹部外科学.[M].第1版.武汉:湖北科技出版社,1996,31.
[2] 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:512-514.
