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全麻下肺灌洗术(whole lung lavage,WLL)作为治疗肺泡蛋白沉积症(PAP)、尘肺、误吸等疾病的有效方法在临床上广泛采用,疗效确切,得到了广大患者和国内外专家的认可,是目前治疗尘肺病的最好方法[1-2]。但如果术后康复休养不当,会引起严重症状。现将1例肺灌洗术后反复气胸患者的护理情况报告如下。
1资料
患者,男,29岁,2008年3月13日入院,查体一般状况良好,精神佳。诊断:①PAP。②接触岩尘2年,当地未诊断尘肺。术前菌必治3 g、盐酸氨溴索60 mg抗菌、祛痰治疗。3月20日行左肺灌洗术,术后一般状况良好。3月27日行右肺灌洗术,术后一般状况良好。3月31日洗澡受凉,咳嗽后诉右侧胸痛,呼吸困难,诊断右侧气胸,抽取气体260 mL,症状减轻。4月7日咳嗽后复发右侧气胸,局麻下行闭式引流术。4月15日拔除引流管。4月19日右侧再次复发气胸后行闭式引流术,4月20日自行转院。
2方法
WLL常规操作[3]。
3护理
3.1心理护理 气胸后患者心理负担较大,焦虑、恐惧、情绪不稳定。尤其气胸反复发作,患者更是经常唉声叹气、哭泣,甚至拒进饮食。分析原因:①担心疾病能否治愈。②患者丧失部分劳动能力,经济困难,担心治疗费用高,自己无力负担。我们采取的应对措施:①讲解疾病有关知识,正确认识气胸是良性疾病,大部分可痊愈。多与患者交谈,帮患者做事,建立良好的信任关系,给患者安慰和鼓励,使其面对现实,增强信心,减少焦虑。做好家属工作,以配合治疗护理,促进康复。②减免部分医疗费用,申请中国煤矿尘肺病治疗基金会补助3 000元。帮助减轻一些经济负担,给予心理支持。
3.2一般护理
1)如果胸腔内气体量少,无明显呼吸困难,可不用吸氧,以限制活动、卧床休息为主。尽量减少搬动和活动,一切日常生活之事均应由家属和护士代劳,以免增加病人的耗氧量。
2)患者置于距护办室较近的单人病房,病房内准备必要的抢救用品及药品。房间紫外线消毒,1次/d,1 h/次。
3)严密观察生命体征,注意呼吸频率、幅度及缺氧症状。如果有明显的呼吸困难或胸痛,应予半卧位,鼻导管吸氧流量2～4 L/min,及时报告医生,准备排气及胸腔闭式引流术物品。
4)健康指导:WLL术后肺组织受到一定损伤,剧烈咳嗽易造成气胸。避免上呼吸道感染。剧烈咳嗽时要服用镇咳剂。饮食应高蛋白、高热量、高纤维素,多食蔬菜和水果及含粗纤维的食物,以保持大便通畅。
3.3胸腔闭式引流的护理
3.3.1术前心理护理在行插管闭式引流前应对患者做好解释工作,消除其顾虑和紧张情绪,取得患者合作。
3.3.2预防胸腔感染用一次性的引流装置。每日用0.9%生理盐水更换引流瓶液体,要观察引流瓶中液体的颜色、性状,记录引流量。水封瓶置于患侧床以下,低于患者胸部,防止瓶中液体逆流入胸腔。伤口处隔日更换一次敷料,预防胸腔感染。
3.3.3保持引流管通畅随时观察水封瓶中玻璃管排气情况,水柱随呼吸上下浮动;胸腔内气体多时,管内连续冒大量气泡,胸腔内气体少时,气泡排出少或咳嗽时才会有气泡排出,表示引流管通畅。必须保证引流玻璃管在液平面下1～2 cm,若管插入水内过深则气体要克服较大阻力才能排出,过浅则易使玻璃管露出水面,气体进入胸腔。
3.3.4保持舒适的卧位给予半坐卧位持续低流量给氧(1～2 L/min),由于疼痛,患者呼吸表浅,鼓励患者做深呼吸运动,咳嗽、排痰,轻轻翻身活动,以加速胸腔内气体排出、消除气道分泌物,使肺尽早复张。由于此类病人有阻塞性通气障碍和不同程度的二氧化碳潴留,若高流量持续给氧,会加重二氧化碳潴留而诱发肺性脑病。因此,要加强巡视病房,防止家属随意加大氧气流量而发生意外。
3.3.5拔管如水封瓶中玻璃管末端连续无气泡排出,提示肺已复张、胸膜破口已愈合。经X线证实后,可以先夹管,观察24 h以上,病情稳定可拔管。
4出院指导
1)转院过程中注意保持引流瓶、管的无菌和安全,务必使引流管在液面下。
2)气胸痊愈后,一个月内避免抬举重物,避免复发。
3)预防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。
4)保持大便通畅,避免用力屏气,平时多吃粗纤维食物。
5)一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。
6)随时联系,我们愿意给予帮助及指导。
5讨论
1)WLL术后并发症发生率小于3%[3],自1991年我院尘肺科成立以来仅出现这一例术后气胸,远远低于WLL术后并发症,说明WLL术不是造成术后气胸的直接原因,与患者本身疾病有关。
2)气胸是当胸膜因病变或外伤破裂时,胸膜腔与大气相通,气体进入胸腔,形成胸膜腔积气。自发性气胸多发于慢性肺部疾病患者,自发性气胸容易复发。复发率为19.6%～56.0%,在一次发作后复发率为50%,二次发作后复发率为80%。WLL术造成肺组织一定损伤,术后应及时做好健康教育和护理治疗,尽量避免剧烈咳嗽、屏气用力、提取重物、打喷嚏等诱发动作。及时给予抗菌素、止咳剂等药物预防。
3)希望增加社会捐助。2003年以来我科室为165名困难患者减免了部分医疗费,但这对于庞大的患者群仍是杯水车薪。尤其PAP患者需多次WLL治疗,这对于丧失部分劳动力的他们来说医疗费用较高,有些患者因无力负担而放弃治疗。呼吁社会关注弱势群体生存状态,共建和谐社会。
参考文献
[1]Selecky P,WassermanK,BenfieidJ,etal.Theclinical andphysiologicaleffectofwholelunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis:Atenyearsexperience[J].Ann ThoracSurg,1977,24:451.
[2]谈光新,黄怡真,胡树德,等.全肺灌洗治疗矽肺与其他尘肺[J].中华劳动职业病杂志,1990,8(4):220.
[3]陈志远.等.主编.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京:北京科学技术出版社,2004.
(收稿日期:2009-02-19)
