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【摘要】 我国新型农村合作医疗制度已经使亿万农民受惠，取得了辉煌的阶段性成果，但其制度运行中还存在有不少亟需优化和完善的地方、甚至是制度层面问题。本文从新制度对小病、慢性病等门诊费的失效性，对医疗费和药品费整体激增缺乏制衡性，以及对统筹层次提升的迟滞性等发展困境入手，通过对这些缺陷和问题的系统分析，再次使用"三段通道"统账结合模式概念，并提出第三方监督机制等制度层面的优化思路，为当前我国新型农村合作医疗制度的有效改进和长足发展提供参考。
【关键词】 新农合制度；发展困境；“三段通道”统账结合模式；第三方监督机制
1引言
2010年10月中共十七届五中全会明确提出“更加注重保障和改善民生，促进社会公平正义”，“坚持把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点” 等纲领性指导思想，这也基本上构成了未来五年我国经济社会的最主要发展思路和理念之一。2009年中国财政收入增长11.7%，中央政府投向社会保障的财政资金为2906亿元，增长16.6%，这是首次投向社会保障的资金大幅度超过财政收入增长 。显而易见，目前我国政府正努力加大对民生工程的倾斜力度，在更加注重保障和改善民生、努力实现“强国”和“富民”的有机统一上已经进入到了实质性推进阶段。而新型农村合作医疗制度（以下简称为“新农合”）也成为近年来我国社会保障领域的主要建构内容之一和重大突破项目之一。
2新农合制度当前的发展现状和问题分析
2.1当前新农合制度所取得的成效
自2003年开始试点运行以来，新农合制度已经使我国亿万农民受惠，逾九成的农村居民参加了新农合，这项功在当代利在千秋的惠民利民工程取得了辉煌的阶段性成果。据统计，截止到2008年底，我国已有2729个县（市、区）开展了新农合工作，新农合参保农民8.15亿人，参保率为91.5%，与上年比较，开展新农合的县(区、市)增加278个，参合农民增加0.89亿人，参合率上升5.3个百分点；2008年度筹资总额达785.0亿元，人均筹资96.3元，全国新农合基金支出662.0亿元，补偿支出受益5.85亿人次 ，基本实现了全覆盖，广参与。同时，在对新农合工作的开展过程中，全国的执行力和监察力也是非常严格的，政府通过各种政策法规明确规范新农合制度的实施。2009年新农合管理能力建设项目主要是在2008年项目基础上的延续，包含人员培训、县级信息化建设和监测点实施的补助资金；其中，监测点项目新增安徽、广东、陕西为项目省，新增项目省要按照《卫生部办公厅关于印发〈新型农村合作医疗监测工作实施方案（试行）〉的通知》（卫办农卫发〔2009〕90号）要求，选择监测点，做好各项准备工作，从2010年起开展监测工作。 据中央医改文件精神，我国卫生体制改革的近期目标是“两个明显”，中长期目标是“两个人人”，即是：居民“看病难、看病贵”问题明显缓解，居民就医费用负担明显减轻；人人享有基本医疗保障，人人享有基本医疗卫生服务。
2.2当前新农合制度的发展困境和问题分析
虽然，我国新合制度已经取得了辉煌的阶段性成果，但是，其整个运行过程还存在有不少亟需解决的发展困境问题、甚至是制度层面上的问题，这主要表现在以下几个方面：
2.2.1门诊费基本仍需患者自筹，缺乏统筹性
新农合政策文件规定必须以大病统筹为主，而大病住院者往往只占农民人口的1%~3%，受益面显然太窄。 的确，当前我国新农合制度主要在预防和应对农民的大病风险方面起到了巨大的社会统筹性作用，使更多的农村居民摆脱了“因病致贫”、“因病返贫”困境，但新农合制度对小病、慢性病等门诊费用的社会统筹上是失效地，对于诸如感冒、发烧等 “小病”、“常见病”，以及大多中老年人心脑血管等慢性疾病的门诊医治很纳入到新农合的保障范围。同时，调查显示，即使农民有个人账户，但农民很少用里面的钱，而这些钱也只能作为农民当期内的“个人财产”予以保存，所以不但不能通过个人账户使农民受益，而且还导致了大量资金的无效沉淀；再从现行社会医疗保险所实际惠及的人数及其享受的水平看，大多数百姓的医疗费用依然主要靠自己解决，“看病难、看病贵”局面还没有根本性扭转，“因病致贫”、“因病返贫”的现象还不少。 整体来说，新农合政策保障对象的受益面太窄，受益者太少，新制度对疾病的种类具有较大的选择性或排他性，因而明显缺乏社会统筹性。
2.2.2医疗费用整体上升，冲淡新农保的福利性
2005年关于“医改不成功”争鸣的余音未消，550万元和120万天价医疗费事件再一次吸引力老百姓的眼球 。数据显示，2008年中国居民医疗费用同比有所上涨，前三季度据卫生部门综合医院统计，其中门诊病人人均医疗费146.5元，比2007年增加10.4元，涨幅7.6%；住院病人人均医疗费5446.5元，比上年增加472.7元，涨幅 9.5%，并且，中国2008年卫生总费用预计将达到12218亿元，人均卫生费用915元 。新农保制度本是一项巨大的利民惠民性福利工程，可以有效解决农民群众“看病贵、看病难”问题，但同时公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向，公益性质逐渐淡化，进而带来了我国医疗费用整体上升。现在在广东卫视《财经郎眼》节目作嘉宾的郎咸平先生曾有过这样的新鲜语录：房改之后买不起房，医改之后看不起病，教改之后上不起学。
2.2.3药品价格偏高，呈现“以药养医”局面，群众负担过重
医疗卫生事业发展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起了遍及城乡的医疗卫生服务体系和新农合制度，但在改革进程中由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的局面，即在药品市场出现药品价格偏高，甚至奇高现象严重，群众负担较大，在不少公立医疗机构也呈现出了“以药养医”格局。所以，这也正如卫生部政策法规司司长刘新明所言：以药养医的弊端是显而易见的，要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“大处方”，解决“看病贵”的现象。
2.2.4新农保统筹层次过低，“碎片化”现象严重
据统计，目前在2620个基本医疗保险统筹地区中，约85%是区县级统筹 ，我国从2008年开始在部分地区才开展新型农村合作医疗以地市级为统筹层次试点工作 。以区县级统筹地区由于参保人数相对较少，社会保险的“大数法则”效用很难发挥完全，社会医疗保险抵御风险的能力也大打折扣，进而统筹层次较低地区还会出现基金风险、代际间矛盾等一系列衍生性问题。同时，由于我国农村经济社会发展地区间发展的不平衡性，坚持以县（市、区） 为单位的统筹管理模式，会严重影响未来我国新农合制度的统筹层次进一步提升，并造成新农保制度的严重“碎片化”，最终出现新制度的区域性不公正。
3新农合制度未来发展的对策研究
新制度对小病、慢性病等门诊费的社会统筹上具有失效性，对医疗费和药品费的整体激增缺乏制衡性，以及对统筹层次的提升方面也存在着明显地迟滞性；同时，由于我国经济社会的区域发展不平衡性，新农合的制度“碎片化”现象仍十分严重。要解决这些问题，笔者认为，可以从以下几个方面来努力。
3.1继续推广“两江”的“三段通道”统账结合模式
镇江、九江两市的“三段通道”统账结合模式是个人账户、自费段、社会统筹段捆在一起的一种管理模式。医疗费用先由个人医疗账户支付，个人账户用完后，再由个人自付年收入的5%，然后进入社会统筹基金支付阶段。社会统筹部分支付时，个人要负担一定比例，分段计算，费用越大，负担比例越小 。从理论上讲“两江”模式是科学的，它把两个账户的资金全部由医保机构掌管，全部使用到医保方面，并建立了筹资机制，控制了医疗费用的过度上涨，有利于人们年轻健康和年老疾病生命周期性风险共担，因此，在医改试点扩大过程中，不少地方也都采用了这一模式。
3.2培植、引入第三方监督机制，降低医疗服务部门的道德风险
对于已有8亿多农民参保、并仍在扩张的一个医疗保险制度来说，如果说前几年的迅速发展是“跑马占地”，那么未来几年则应该是“筑巢生根”，否则，基础将不稳固，甚至会影响新政策的制度定型，这其中，对第三方监督机制的培植或引入，是非常必要的，它可以有效降低医疗服务部门的道德风险，促进覆盖全（农）民的新制度真正地为农民群众带来福音。2008年，天津保险行业在商业保险定点医院年终工作评价中，引入了第三方 ，提高了对定点医院的管理水平。所以，对于新农合的定点医院管理中，培植、引入第三方监督机制，这样也有利于形成良好的医、保博弈关系，是广大参保患者得到应有的服务。
3.3整顿和规范全国药品市场秩序，确保其市场价格机制的稳定性
坚持整顿与规范相结合，围绕药品研制、生产、流通、使用四个环节，突出重点品种和重点地区，严格准入管理，强化日常监管，打击违法犯罪，查处失职渎职，推动行业自律。通过专项行动，惩处弄虚作假等违法违规申报行为，整顿药品、医疗器械注册申报秩序；提高行业自律水平和医师的用药水平，特别是新农合定点医院及相关医师的行业、职业道德问题；规范流通企业经营行为，有效监测药品、医疗器械不良反应（事件），尽快扭转药品生产和流通等领域监督和管理混乱局面。按照“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作格局和“标本兼治，着力治本”的方针，进一步强化各相关职能部门，中央、地方政府的责任，最终确保全国药品市场价格机制的稳定性。
3.4提升新农保的统筹层次，逐步实现基本医保地域统筹的最大化
提升新农保制度的统筹层次，除了原有政策里面“大病统筹”的意思外，还应该包含两个层面：其一，实现门诊统筹；其二，扩大地域统筹。最近几年，门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势，而在全国范围内，它通常要占到总医疗费用的65%以上，没有门诊统筹的基本医疗保险只应该是筹资水平太低情况下的无奈选择。 所以，一旦筹资水平有所提高，就应建立门诊医疗统筹，让患者尽可能把医疗问题解决在门诊，以减少住院性医疗费用支出。同时，依据国务院新医改方案，加快提高医疗保险统筹层次已成为当前医保制度建设中重要而紧迫的任务。 为此，改变目前县级统筹现状，逐步实现省级统筹甚至全国统筹，就要通过分析各方面因素带来的有利和不利影响，整合各种资源，降低转制成本或改革成本，争取逐步 “实现基本医保地域统筹最大化”，进而社会效益的最大化。
4结束语
在缺医少药的20世纪60、70年代，赤脚医生和合作医疗制度犹如两件法宝，有效地解决了中国数亿农民的吃药看病问题，“开创了发展中国家人口大国较好解决农村卫生问题的典范”； 但是，随着我国经济社会的全面发展，医疗卫生领域的市场化趋势日渐明显，赤脚医生逐渐退出了历史舞台，合作医疗在全国各地也陆续解体，为解决农村居民再次陷入“因病致贫”、“因病返贫”的医保缺位问题，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由各级省人民政府确定”，至此，我国新农保制度建设的思路逐渐明晰，农村合作医疗制度开始由农民互助合作向由政府资助加个人缴费的新型合作医疗制度转化。 从合作医疗到新农合，我国农保制度走过了一条不平凡之路，尽管目前仍是困难重重，但只要我们有改变困境、问题的决心和勇气，我国新农合制度在长足发展的道路上，定会乘风破浪、斩荆披棘，最终也必定会获取最终的胜利！
参考文献
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[11]中国网：卫生部官员建议"以医养医"控制医疗费用上涨过快，2005 年8 月31 日. http://www.省略/chinese/sy/955804.htm.
[12]中经专网：《新型农村合作医疗以地市级为统筹层次管理体制研究》，2010年8月26日；http://59.68.64.181/index/index/showdoc.asp.blockcode=zjaf&filename=201008261160.
