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【关键词】 王铁良教授；小柴胡汤；疑难病机制 王铁良教授熟谙经典,博采众长,治学严谨,临证习用经典, 善于运用小柴胡汤随证变通治疗疑难杂症,每获奇效。笔者有幸从师侍诊于侧，兹将王老临床应用小柴胡汤随证变通治疗疑难杂症进行探析。
小柴胡汤出自《伤寒论•辨少阳病脉证并治上》是和解少阳、条理枢机的代表方剂,柯韵伯喻之为“少阳机枢之剂,和解表里之总方也[1]”。《医宗金鉴•删补名医方论》谓“邪在少阳,是表寒里热,两郁不得升之,故小柴胡之治,所谓升降沉浮则顺之也[2]”。王老认为小柴胡汤的应用，凡证但见气郁、痰阻之病机,即可用此方加减灵活应用,不必拘于某症,上焦得通,津液得下,全身气机运行通畅,则去邪远矣。正如日本的丹波元坚所慨叹 ：“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之。其作用机制实有规律可循。本方以柴胡为君， 既能疏散外邪， 又可调达情志， 用之有“火郁发之”、“木郁达之” 之意 ；辅以黄芩清郁热， 并制柴胡之辛散 ；配半夏降逆燥湿化痰，含“辛开苦降” 之法 ；又因“见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾”， 佐以党参、甘草 ；并以生姜、大枣为使， 益气健脾养胃， 鼓舞胃气以助散邪， 扶助正气以防邪入三阴。方中寒热并用，表里同治，升降相因，诸药既相互依存，又相互制约，故可达到和解少阳，疏畅气机，调节升降，宣通内外之目的。通观王老临床应用小柴胡汤，笔者认为其作用机制不外以下4种 ：和解少阳、调和营卫；升中寓降， 降中寓升，使气机协调；行津液 ；理气血、消淤滞。现将其起效机制浅析如下。
1和解少阳、调和营卫小柴胡汤原是疏达肝气之方， 使肝气不郁， 则畅行肌腠， 而营卫调和。方中柴胡性苦、微寒， 具有疏邪透热之功， 使热自外散， 透达于表。黄芩苦寒，善清少阳之胆热，使胆热从内而消，与柴胡配伍合以消散肝胆之火。半夏、生姜辛温，祛脾之寒，人参、甘草、大枣甘温以补气和中。诸药相合， 寒热并用， 使寒热协调。因此，王老用小柴胡汤临床治疗不明原因发热有较好的疗效。针对发热为主症的疾病，小柴胡汤往往通过和解少阳、调和营卫、畅达内外气机而起效。
2升中寓降， 降中寓升，使气机协调小柴胡汤和解少阳，疏肝利胆，枢机运转正常，三焦通畅，水火得以升降自如， 脾升胃降， 诸病自除。方中柴胡轻清升散，善于疏肝，解少阳气郁，同时柴胡亦能升阳举陷。由于凡十一藏取决于胆，柴胡升达胆气，则十一藏从之宣化，故心腹肠胃中凡有结气皆能散之。黄芩苦寒清降， 与柴胡配伍， 一升一降， 使胆气得以条达疏畅。半夏宣畅中焦， 升降气机， 以和合于胆， 使胆气藉中气以行，与柴胡相合以宣散升发，与黄芩相合以降泄止逆。生姜助柴胡以宣郁散邪， 与半夏相合以降逆和胃。人参、甘草、大枣甘补调中，益气健脾，脾土健旺， 枢机通利， 气机疏畅， 诸药相合， 升中寓降， 降中寓升，使气机协调。因而，王老应用此方治疗肝胆脾胃病， 且成效显著。另外，肝郁气滞往往引发情志疾病，由于小柴胡汤有显著的疏肝作用， 临床运用其治疗抑郁症也收得了满意的效果
3行津液
《伤寒论》230 条云 ：“阳明病， 胁下硬满， 不大便而呕， 舌上白苔者， 可与小柴胡汤。上焦得通， 津液得下， 胃气因和。” 此证便是邪犯少阳三焦， 枢机不利，致三焦气化升降失司，水火逆乱通条水道功能失常所致。小柴胡汤运用气助液行， 相辅相成之理统法，同样以辛开苦降条畅气机，升清阳，降浊火，透邪外出， 使肝气条达， 脾升胃降， 枢机得转， 三焦通利，水津四布畅达不停，达到通津液、化痰饮的目的。如此散水降火实现上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的正常生理局面。临床治疗三焦气郁而致津液疏布失常的癃闭、水肿常用此法。王老用小柴胡汤加减治疗急性肾盂肾炎、肾病综合征所致水肿，尿量明显增加，浮肿消退，概因胃气和， 升降调， 枢纽通， 津液布达，邪随汗散。
4理气血 通经络 少阳经循身之侧，上与耳目相通，中行胁肋两旁，下及阴器，内络心包，与肝相表里，故其发病与以上经脉循行之部位、脏器、外窍有密切联系。小柴胡汤出现在《伤寒论》少阳篇，除了治疗少阳正证以外，对少阳经循行部位的疾患也有很好疗效。因此王老用小柴胡汤治疗少阳经脉气血淤滞引起的血证疼痛，少阳火盛迫血妄行引起的各种出血均有明显功效。气为血帅，气行则血行，兼之柴胡以气胜，宣通阳气，气得阳助，生机勃勃，推动脉中血液周流不止，从而濡润全身。小柴胡汤虽以和解少阳，疏畅气机为主，但论及气血关系可知其理气为主的病机特征恰好符合畅达气机助血运化的功能，气行顺畅血流通调，故可解除不通之痛、可见，针对少阳经脉循行之所的病症小柴胡汤均有不同程度的改善作用。
小柴胡汤乃少阳病证之主方， 有和解少阳的独特功效， 且有变通、兼理多经它脏之功，王老认为其所治病种之多，病症之繁， 它方概莫能及， 这一点从其主旨及或然证上可见一斑。诚如《伤寒论》云 ：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具” 点破了小柴胡汤功效繁多的特点，为灵活用其治疗内、外、妇、儿疾病提供了理论依据。希望文章涵盖之小柴胡汤作用机制能启发诸位医家灵活运用本方，取其精髓，更好的指导临床辨证处方。
参考文献
[1]柯琴. 伤寒来苏集[M].北京:学苑出版社, 2009: 323
[2]吴谦. 医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2002:848
