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直肠类癌(Carcinoid of Rectum)是胃肠道类癌中较多见的一种,主要起源于直肠黏膜腺体腺管的Kultschitsky细胞,其组织学结构象癌,虽生长缓慢,但具有潜在恶性的特点,有转移复发的可能。以前直肠类癌主要治疗方法为外科手术。本院消化内镜中心于2007年7月至2009年3月对于直肠类癌直径1 cm以内、局限于黏膜下层者应用内镜下透明帽吸引法黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection with cap,EMRC)切除8例,效果满意。现将护理及配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料�
本组男5例,女3例,年龄37～68岁,平均(54.6±5.5)岁。本组病例临床表现均无特异性,因其他肠道病变检查时偶然发现,未出现类癌综合征表现。内镜下所见:类癌发生于距齿状线5~8 cm直肠段,表现为黏膜下结节状或息肉样隆起,直径0.4~0.8 cm,黏膜光滑,颜色略发黄,质硬,推之可移动。病理取材证实为类癌。
1.2 方法�
行EMRC操作前先行超声内镜检查,确定病变位于黏膜层或黏膜下层,再将注射针刺入病灶边缘的前方黏膜下层,注入生理盐水或甘油果糖注射液5~20 mL,注入量以病灶完全隆起且位于隆起的顶端为佳。内镜前端安装透明帽,
将病灶完全吸入透明帽,收紧圈套器并感觉有抵抗感,接通高频电发生器,将病灶切除。切除后将标本全部送病理检查。
2 结果�
本组8例行EMRC全部成功,术后病理报告为类癌,切缘均为阴性。1例因创面较大,为预防出血及缩小创面、加速愈合而用3枚钛夹夹闭创面。另1例术后第3天解少量血便,经卧床休息、静脉补液止血等内科保守治疗成功。均无大出血、穿孔、感染及中转手术。本组8例行EMRC后,肠镜复查随访1~12个月,均创面愈合良好,未见局部复发和远处转移。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 详细了解患者病史,耐心向患者讲解EMRC的方法、目的、优点及注意事项。并向患者和家属解释小于1 cm的类癌内镜下治疗完全可痊愈,以消除患者和家属的担忧。经心理护理后,8例患者均情绪平稳,以良好的心理状态积极配合治疗和护理。
3.1.2 术前检查 术前测定血常规、出凝血时间及心电图检查等。如有异常,应予纠正后才能施行切除术。
3.1.3 肠道准备 术前2 d进无渣软食,便秘患者给予服用缓泻剂。术前晚及术当日晨口服导泻剂。禁用甘露醇肠道准备,因甘露醇在肠道内可产生易燃易爆气体。了解患者排便情况,术前最后一次排便应为清水样便,如便中仍有较多粪渣,需再排便,必要时可给予清洁灌肠。
3.1.4 器械准备 除肠镜、内镜注射针、高频电发生器外,还需准备前端有内槽的透明塑料帽和可圈盘在透明帽前端的圈套器(Olympus SD-22IU-25型) 。透明塑料帽分直式和前斜式、胃镜专用或肠镜专用等型号,根据切除部位的不同具体选用。使用圈套器前应检查手柄滑动和圈套开闭是否通畅。
3.1.5 贴电极板 将电极板贴于患者的小腿后侧或臀部,使电极板与患者皮肤有足够的接触面积,以防皮肤灼伤。
3.2 术中护理
3.2.1 术中心理护理 护士安置好患者体位,操作过程中应与患者沟通,对患者进行安慰,消除其紧张情绪,使患者放松心情,平静呼吸,争取良好的配合。
3.2.2 术中操作配合 协助医生将肠镜插至病灶所在直肠段,保持视野清晰,使病灶置于最佳的治疗位置。经肠镜活检孔道插入注射针,将注射针针头斜行刺入病灶黏膜下层,针尖进入方向指向病灶中心点,确保针尖位于黏膜下层。注射生理盐水或甘油果糖注射液5～20 mL,可多点注射,使病灶区域明显隆起,病灶位于隆起的顶端为佳。内镜下见到病灶基底部彻底抬起与固有肌层充分分离(即抬举征阳性)[1],然后退出肠镜,根据病灶大小、部位,取合适的透明塑料帽连接于镜端,注意松紧,可用胶布固定。护士将圈套器预先盘于透明帽内槽。进镜至病灶处,将透明帽前端对准病灶中央,以适宜的负压进行吸引。病灶完全吸入透明帽后,护士及时收紧圈套器,将病灶黏膜完全套住。医生松开吸引,使套住的黏膜脱离透明帽后,使用高频电流将病灶切除。收圈套器时注意力度适中,速度不能太快。切除后再观察有无出血和病变组织残留。因黏膜下小血管一般比较丰富,如有少许渗血可不必处理;如渗血较多,可用去甲肾上腺素盐水对创面进行冲洗喷洒止血;或用氩气刀、钛夹、热活检钳止血。如疑有残留,再次吸引切除。退镜时提醒医生尽量吸空肠腔气体。
3.2.3 回收标本 使用透明帽切除者的标本一般会留在透明帽内,退镜后,拔除透明帽即可取下标本。
3.3 术后护理
3.3.1 卧床休息 术后卧床休息2～3 d,目的是减少活动对术后创面的牵拉,促进创面愈合,3 d后可适当活动,2 周内避免剧烈运动及重体力劳动。
3.3.2 饮食护理 术后禁食1~2 d,按医嘱给静脉补液。然后改为流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食,注意补充足够的营养,禁忌烟酒及辛辣食物等。
3.3.3 保持大便通畅 进半流质饮食后可嘱病人进温和的通便食物,以免大便干结,摩擦创面引起出血。必要时可适当给予缓泻剂,禁用开塞露通便,以免直肠容积扩大,牵拉伤口,使创面延迟愈合。
3.3.4 并发症的预防与处理 术后并发症主要有出血和穿孔[2]。向患者宣教术后卧床休息及保持大便通畅对预防并发症的重要性。术后应严密监测生命体征变化,观察有无大便出血、腹痛、腹胀等,一旦出现异常,应立即报告医生及时处理。本组1例直径约0.8 cm类癌切除后,因创面较大,为预防出血、缩小创面并加速愈合,用3枚钛夹夹闭创面。另1 例为术后第3天解少量血便,可能与活动过早、用力排便有关。经卧床休息、静脉补液止血等内科保守治疗成功。本组患者无大出血、感染及穿孔等并发症。
4 讨论�
一般认为,直径大于2 cm 的类癌常伴有转移,而小于1 cm者皆无转移[3,4],适合内镜下治疗。但因类癌常向黏膜下层发展,单纯圈套器套扎时, 常因圈套器上滑而不易套住底部,造成基底残留。我们应用透明帽吸引法黏膜切除术, 将类癌负压吸引而固定于透明帽前端, 使操作简单、准确,较好地解决了这一难题。EMRC治疗直肠类癌安全、有效、痛苦小、费用低,易被患者接受。经过实践,我们认为EMRC治疗直肠类癌成功的关键是:掌握EMRC适应证,操作规范、熟练,医护配合默契。体会如下:① 注射生理盐水或甘油果糖注射液要足量,使黏膜层与固有肌层分开;② 吸引前一定要根据病灶的大小、部位,选择合适的透明帽;③ 透明帽吸引前要仔细观察病灶的界限,并将透明帽对准病灶中央;④ 吸引时选择适宜的负压,负压太小会造成吸引不全,太大容易将肌层组织吸入引起穿孔;⑤ 圈套时要维持适当的负压,收圈套器不能太快;⑥ 创面较大的,可用钛夹缩小创面,促进愈合,防止出血。
5 参考文献
[1]张斌,李长锋,王芳,等. 经内镜诊治直肠类癌[J].中国消化内镜,2008,2(7):5-8.
[2]Matsushita M,Hajiro K,Okazaki K,et al.Endoscopic mucosal resection of gastric tumors located in the lesser curvature of the upper third of the stomach[J].Gastroinestinal Endoscopy,1997,45 (6)∶512.
[3]李益农,陆兴华.消化内镜学[M].北京:科学出版社,2004:501.
[4]Anders Merg,Debrah Wirtzfeld,Wang JP,et al.Viability of Endoscopic and Excisional Treatment of Early Rectal Carcinoids [J].J Gastrointest Surg ,2007,11:893-897.
(收稿日期:2009-06-08)
