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【摘要】 目的 探讨后路椎间盘镜手术系统在手术治疗腰椎管狭窄症手术后10年疗效观察。方法 42例腰椎管狭窄患者均在后路椎间盘镜下行腰椎管扩大和神经根通道松解术。结果 腰椎管狭窄手术共42例，术后随访时间平均10年，获随访39例，按Nakai标准评定，优：34例；良：3例，可：2例，差：无1例。结论 提示该手术方法在减压彻底的前提下，创伤小保持了脊椎的稳定性、操作安全，疗效可靠，患者术后康复快，住院时间短，10年随诊未发现脊椎不稳定。
【关键词】 腰椎管狭窄症;手术;内窥镜
10 years clinical observation of treating the lumbar spinal canal stenosis with micoendoscopic discectomy(MED)
CUI Qing-yuan, CHENG Xin-hui.
Weidong District People’s Hospital of Pindingshan City,Pingdingshan 467000,China
【Abstract】 Objective
To explore10 years clinical observation of treating the lumbar spinal canal stenosis with Micoendoscopic Discectomy. Methods 42 patients were operated with Microendoscpic Disectomy for lumbar spinal canal and the nerve root canal. Results 42 Patients were operated and all of them were followed-up for average 10 years.We got the materials of 39 cases. According tothe“Nakai”standard,34 cases of them were excellent.3 cases of them were good.2 cases of them were usual. None of them were bad. Conclusion It will be astable curative effect with reducing the pressure completely. This method is good for lumbar spinal canal stenosis.There were lots of advantages of MED.Such as safe,low operative trauma, stable curative effect,quick recovery,etc.
【Key words】 Lumbar spinal canal stenosis; Operation; Endoscopy
腰椎管狭窄症是骨科的常见病、多发病，常规手术创伤大、出血多、术后卧床时间长。2000年3月至2001年3月我院应用美国枢法模-丹历公司生产的后路椎间盘镜手术系统，开展了腰椎管狭窄症的手术。由于该手术创伤小、对脊椎结构稳定性的破坏小，手术后患者恢复快，效果满意，2010年10月至2011年3月我们对42例患者进行了随访，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者42例，其中男30例，女12例。年龄在39~68岁。平均年龄48岁。42例腰椎狭窄症病例，单间隙18例，两间隙19例，三间隙5例。其中腰椎管狭窄发生于L��3~4间隙者9例，L��4~5间隙者32例，L��5S��1间隙者24例。手术
作者单位：467000河南省平顶山市卫东区人民医院
共扩大了65个间隙。合并有椎间盘突出者25例，其中L��4~5间隙突出15例, L��5S��1间隙突出9例, L��3~4间隙突出2例(含有2间隙突出)。发育性腰椎管狭窄症8例，34例获得性椎管狭窄症,病史最长者10年，最短7个月，本组患者42例中：腰椎侧位片上椎弓变短，椎管前后径变窄均在10 mm以下，CT扫描显示椎管表面为三角形椎弓根平面测量径线在正常最低值以下。30例获得性椎管狭窄症，CT显示腰椎管前后径0.05)两组间疗效比较差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 手术适应证的选择 首先腰椎狭窄症的诊断必须明确，本组患者42例术前均诊断明确，同时均经过保守治疗无效。对于曾做过腰椎手术，伴有椎体狭部不连、椎体滑脱者应视为禁忌证。镜下操作远较椎间盘常规手术复杂，手术适应证选择十分重要，同时术者要具备后路椎间盘镜手术操作技巧和常规手术的经验，才能顺利完成，相对的禁忌证与个人操作的熟练程度有关。多节段严重的腰椎狭窄症手术时间长，对于老年人有心脑血管病者要慎重，接受过溶核治疗、多次做过椎管内封闭者硬膜粘连严重的患者应视为相对禁忌证。另外对合并骨质疏松或强直性脊柱炎的患者术后并不能改善这些疾病的症状，手术选择上要慎重［2］。本组中患者1例为获得性椎管狭窄症伴有L��5椎体狭部不连但无腰椎滑脱，术后4年出现轻度腰痛或下肢不适，动力摄片显示椎体尚稳定，这也是早期适应证选择不当造成。
3.2 减压的原则与意外 腰椎管狭窄并非是椎管中线狭窄，而是侧隐窝神经根通道部位狭窄，压迫神经根所致，所以手术以扩大神经根通道为主，手术中黄韧带尽可能完全切除、侧隐窝充分扩大，对于关节突内聚又伴有硬化性椎间盘突出的病例，手术中最好采用高速磨钻。用枪式咬骨钳咬除关节突的内侧1/3及增厚的黄韧带，如果黄韧带与硬膜有粘连，必需应用神经剥离子分离清楚，在扩大侧隐窝时，必需显示神经根在直视下操作。原则上腰椎管扩大要充分，神经根通道松解要彻底，伴有腰椎间盘突出者要取出髓核。减压的指征是受压神经根能自如的移动0.8 cm，硬膜波动良好；8号球形探子能顺利插入神经根管及沿硬膜上下顺利插入即可［3］。后路椎间盘镜手术系统在手术治疗腰椎管狭窄症，创伤小，不损伤棘上韧带、棘间韧带、不广泛分离骶棘肌，术后未发现腰椎滑脱。但该手术野小而深，一旦少量渗血，视野不清，易伤硬膜，本组42中有2例硬膜损伤，其中1例伴马尾神经损伤，是在硬膜损伤后吸引器误吸引起，术后未作特殊处理，经留置导尿1周后小便功能恢复，该患者术后症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，考虑为术中视野不清，减压不彻底引起，目前考虑该患者应中转常规手术，可能术后效果更好。
3.3 患者自身因素 肢疼痛时间长者术后症状改善率低，可能为经长时间反复保守治疗，神经根周围粘连较重，神经根受压缺血已有变性，因而不如症状持续时间短者效果好［4］。42例患者比较了术前症状轻重对疗效的影响，发现术前症状越重，术后近期效果越好，但从远期随访，疗效无差异。患者职业对术后远期疗效有关系，本组1例患者术后仍从事重体力劳动，5年后由优变良。发育性腰椎管狭窄症平均年龄较轻，获得性椎管狭窄症平均年龄较大，二者间总体疗效差异无统计学意义。
后路椎间盘镜治疗腰椎狭窄症的评价：在多节段狭窄症手术时间较长，3例三间隙手术时间长达4 h左右，共开6个窗，切除了L��4~5椎体全椎板，L��3、S��1椎体半椎板，松解了L��4、L��5及S��1共6个神经通道，手术难度相当大，操作技术要求高。这种操作对于S��4~3至S��1椎板已切除，棘突漂浮，切口虽小，内部操作复杂，虽然不损伤棘上韧带、棘间韧带、不广泛分离骶棘肌，但这种多段的椎管狭窄手术值得进一步探讨，尤其对于老年、体弱者，手术时间长患者难以耐受，手术选择要慎重。对发育性腰椎管狭窄症，患者年轻，多能耐受。后路椎间盘镜手术也有一些局限性和自身缺陷，由于视野的限制、器械的不完善操作困难；由于术野小一但发生硬膜破裂需要修补或粘连严重分离困难者需中转开放手术。手术的疗效很大程度上决定于术者操作的熟练程度和个人的技术经验。
传统的开放式手术破坏脊柱后柱的稳定性，术后易发生腰椎不稳定［5，6］。后路椎间盘镜是现代脊椎微创技术发展趋势之一，其优越性［7，8］渐渐被人们认同。后路椎间盘镜过去仅适用于治疗腰椎间盘突出症,目前用于治疗腰椎管狭窄症优点很多，它对脊柱稳定性破坏相对较小，结合早期功能锻炼，患者术后恢复快，平均住院天数7 d。由于该系统将术野放大了64倍，显露充分、减压彻底，操作安全疗效可靠，患者术后康复快，10年以上随访疗效满意，是一种可推广的治疗方法，也符合近年来以小创、微创为特点的手术趋势。
参 考 文 献
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［3］ 左伟,张希彦.后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症的手术原则.中国医师杂志,2004，6：666-667.
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