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[摘要] 综述了急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前护理、术中护理及术后护理的进展，以及提出配合良好的护理干预会提高急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后恢复，减少并发症。
[关键词] 急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；介入手术；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（a）-108-03
急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是近年来治疗早期急性心肌梗死，进行快速冠脉再通和血运重建，提高早期存活和降低死亡率有重要意义的手术。但PCI为有创手术，手术费用高，手术风险大，术后卧床痛苦，若护理得当，能减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率。现将近几年急性心肌梗死行PCI的护理进展综述如下：
1 手术方法
1.1 急诊PCI
患者入院确诊后，给予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg嚼服，在患者及家属同意情况下迅速送导管室行冠状动脉造影，对确定的梗死相关动脉（IRA）行经皮冠状动脉腔内成形术及支架置入术，术后造影IRA残余狭窄＜20%，远端血流正常[1]。
1.2 择期PCI
对于错过急诊PCI时间的心肌梗死患者，每天常规服用氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg，低分子肝素钙5 000 IU每隔12 小时皮下注射1次。术前行心电图、心脏超声检查，评估心功能。发病后7～30 d实施介入治疗。
2 术前护理
2.1 快速有效抢救
接诊急性心梗患者后，立即让其卧床休息，给予低流量吸氧2L/min，若疼痛剧烈，发生心律失常，心力衰竭或心源性休克应加大吸氧，可采用高流量吸氧4～6L/min[2]，并给予心电、血压及血氧饱合度监测，急查床边心电图。迅速建立静脉通道（选择左侧肢体上粗、大、直，易固定的血管）。
2.2 心理护理
患者因心前区压榨样疼痛，伴有大汗淋漓，有濒死感，故心理紧张、恐惧，接诊护士应在抢救的同时向患者讲解介入治疗的过程及重要性，做好术前宣教，减轻患者的心理压力及负担。另外医护人员抢救技术应熟练，抢救物品应完好，抢救工作应有条不紊，切勿高声呼叫和在患者床前谈论病情，以免增加患者的心理刺激[3]。
2.3 术前准备
抽血急查血常规、生化、凝血、乙肝、心肌标志物等。给予术前备皮（右上肢、双侧腹股沟及会阴部） 。询问过敏史后行泛影葡胺过敏实验及抗生素过敏试验。
2.4 术前用药
遵医嘱给予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg嚼服。
3 术中护理
3.1 密切观察患者生命体征
术中严密监测心电、血压及血氧饱和度，注意观察心电图变化情况。行冠脉造影时，由于导管及造影剂刺激可引起心率改变，应根据具体情况及时对症处理。廖花兰[4]指出，心室颤动、持续性室性心动过速是冠脉介入术中最严重、最危险的心律失常，一旦发现应立即抢救：①立即嘱患者用力连续咳嗽，以加快造影剂迅速排出。②立即从左心室或冠状动脉内撤出导管、球囊或支架。③迅速进行电除颤或电复律：常以200～400 J除颤或复律，可反复多次进行。④除颤无效时马上行胸外心脏按压。⑤药物治疗：胺碘酮3～6 mg/kg静脉推注，间隔15 min可重复1次；利多卡因50～100 mg静脉推注，5 min可重复1次。⑥保持呼吸道通畅，必要时行人工气管插管。
3.2 冠状动脉内压力的监测
急诊PCI时球囊导管对冠状动脉的堵塞扩张可引起冠状动脉内压力的降低，若压力明显下降或下降曲线不正常时，应及时提醒手术者，在植入冠状动脉支架后高压球囊再扩张时，支架与血管交界部位和血管远端也易发生痉挛，因此，密切观察冠状动脉压力变化是维持有效冠状动脉灌注压，避免进一步促发恶性心律失常或减少造成梗死相关动脉开通后的血流迟缓现象，是保证急诊PCI成功的又一重要环节[5]。
3.3 胸痛的护理
手术采用局麻，术中患者处于清醒状态，因此术者之间尽量用专业术语交谈。护士应密切观察患者术中反应，主动询问患者感受。在球囊扩张时，患者疼痛感增强，护士应随时了解患者疼痛的性质，持续的时间等，必要时遵医嘱给予吗啡5～10 mg或哌替啶50～100 mg肌内注射，或硝酸甘油5～10 μg/min静滴。
4 术后护理
4.1 病情观察
术后持续心电、血压及血氧饱和监测，严密观察患者意识、生命体征、心律的变化并做好记录。备齐急救用物，如吸引器、除颤仪、胺碘酮阿托品、 多巴胺等[6]。若患者出现胸闷、胸痛症状，立即行心电图检查，以早期发现是否出现梗死延展；若出现心率进行性加快、收缩压下降、脉压差进行性减小、颈静脉怒张，应考虑是否发生急性心包填塞；若心率加快、血压上升或下降伴气促，则听诊双肺是否存在湿性�音。窦性心动过速、快速房扑、房颤是大面积心肌梗死后常见的心律失常表现，应注意观察并及时报告医生[7]。
4.2 体位护理
因PCI术后常规绝对卧床休息24～48 h，术侧肢体需制动12 h，且穿刺部位加压包扎以预防穿刺口出血，这样的制动体位会引起患者腰背酸痛，患者及家属心理压力很大，怕稍微活动就会引起出血，心理紧张使全身肌肉不能放松。护士在做好术后相关知识宣教时，应向患者说明维持正确体位的必要性，以取得患者及家属的理解，指导患者及家属注意手术侧肢体不可任意屈曲，不可负重，但可以平移术肢，在病情允许及保持伤口不出血的前提下为患者取舒适的体位。给予患者抬高床头30°，翻身并垫软枕于患者腰部，注意不可压迫术侧肢体，翻身幅度不宜过大。指导患者活动健侧肢体，帮助患者按摩、热敷腰背部；细致地观察病情，认真倾听患者主诉，转移患者注意力，使其放松[8]。
4.3 减压或拔管的护理
4.3.1 经桡动脉穿刺的患者：一般情况下，伤口压迫4 h后开始减压。第一次放气1～2 ml，以后每隔半小时放气2～3 ml，直至气体完全放出，压迫完全解除。在加压制动过程中，护士应注意观察患者手指有无发绀、肿胀、麻木等，如发现异常，及时报告医生并适当给予TR Band压迫装置放气。在减压过程中，注意观察穿刺点有无渗血、血肿、瘀斑等，如发现异常，立即通知医生查看，并给予增加压迫力或延长放气时间，严重血肿时给予按压、加压包扎、冰敷等[9]。
4.3.2 经股动脉穿刺的患者：如无并发症，一般于术后4～6 h拔除鞘管。张喜平[10]总结经验得出，为了预防反射性引起迷走神经兴奋而导致心率减慢，血压下降，拔管前应暂停使用肝素针4 h，凝血检查无异常时，可拔除动脉鞘管，拔管前分别抽取阿托品0.5 mg，多巴胺10 mg，利多卡因100 mg，0.9%NaCl溶液500 ml 快速静脉滴注，局部穿刺部位给予利多卡因局麻，以减轻疼痛刺激，拔管后穿刺部位手指压迫止血30 min， 无出血后弹力绷带“8”字形加压包扎，1 kg沙袋压迫6 h，用绷带固定术侧肢体制动24 h，并注意观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无渗血、血肿、瘀斑等。
4.4 出血的护理
患者术前、术中、术后均使用了抗凝剂，出血概率明显增加。术后应加强巡视，注意观察穿刺点周围情况。李爱新[11]指出，还应注意有无皮肤黏膜的出血倾向，应观察皮肤有无青紫、淤斑，询问患者晨起刷牙时有无牙龈出血等情况。同时要注意有无消化道出血倾向，指导患者观察大便颜色的变化，及时了解是否有呕血、便血的发生等。更要警惕有无颅内出血倾向，应密切观察患者意识、瞳孔的变化，有无严重头痛，视觉障碍等症状。另外皮下注射低分子肝素等抗凝剂前仔细询问有无出血情况，一旦有出血情况立即停止给药。低分子肝素皮下注射严格按说明书要求进行，注射结束后，按压注射部位10 min，并加强按压力度，以局部皮肤下陷1 cm为标准。遵医嘱定期检查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血机制等。如有异常及时通知医生并配合医生进行相应处理。
4.5 心理护理
由于环境陌生、复杂的管道及仪器，加之绝大多数患者由于疾病为突发性且致命性，且术前准备不够充分，因而术后患者易产生焦虑、紧张甚至恐惧心理。再则患者对该项诊疗技术了解较少，担心手术效果、能否回归社会及费用等[12]。针对患者不良情绪反应的原因，护士应做好解释工作并安慰患者。向患者详细讲解急性心肌梗死行PCI术的相关知识及术后注意事项，介绍病区环境及各种仪器、管道的用途，介绍手术医生技术水平及相同病例治疗效果，使患者尽快消除紧张、恐惧的心理，帮助患者端正对疾病的认识，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。必要时同意患者家属陪伴以利稳定患者的情绪。
4.6 饮食护理
患者术后应少量多餐，低盐、低脂饮食，选用适量蛋白质、充足纤维素和维生素的食物。在饮食中增加新鲜水果（如香蕉、火龙果等）、蜂蜜、海藻类、蔬菜及粗粮等富含纤维素的食物，禁食辣椒、浓咖啡等辛辣、刺激性食物，以保证足够营养供应和提供足够食物残渣刺激肠壁，促进肠蠕动，利于排便[13]。术后还应鼓励患者多饮水，少量多次，以利造影剂的排出，必要时遵医嘱给予输液，并严格控制输液速度，以免诱发心力衰竭。
4.7 通便护理
患者因长期卧床，使胃肠功能抑制，而容易发生便秘。此外，疼痛、恐惧等各方面因素亦可引起植物神经功能紊乱而抑制规律性的排便活动，以及不习惯床上排便及周围有人等，容易导致便秘[14]。针对这类情况，护士应告知患者不可用力排便，以免再次诱发急性心肌梗死；并遵医嘱给予开塞露纳肛或番泻叶口服，必要时给予灌肠；在患者排便时，给予屏风遮挡；并告诉患者合理的饮食方法等。
5 出院指导
5.1 抗凝药的护理
向患者说明抗凝治疗的重要性，教患者及家属掌握相关的出血体征，嘱患者刷牙用软毛牙刷，提醒患者出院后继续服药，根据置入支架不同（药物支架或金属裸支架） 决定应用抗血小板药物时间，定期来院复查[15]。
5.2 生活护理
避免情绪激动，防止过劳，预防感冒。坚持低盐、低脂饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免饮食过饱，避免用力排便。
5.3 禁烟
吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛，心肌梗死、再梗死的危险因素。心肌梗死后恢复的患者，若继续吸烟，再梗死发生率约为不吸烟者的2倍。被动吸烟与吸烟者有相同危险，故应劝患者及其家属戒烟。
5.4 进行适量运动
选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。急性心肌梗死患者行PCI术后恢复的好坏，与护理有着密不可分的关系。护理人员应有高度的责任心和高超的护理技术，有敏锐的观察能力，能预见潜在的危险因素，有针对性、有目的地进行观察及护理，从而减少术中、术后并发症的发生。
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（收稿日期：2011-07-14）
