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【摘要】 目的 本研究拟评价瑞芬太尼清醒镇静术对血糖、皮质醇、白细胞介素．6(IL．6)的影响。方法 择期ASAII级拟在硬膜外麻醉下行腹部手术的患者40例。随机分为对照组20例(C组)、瑞芬太尼组20例(R组)。硬膜外给药30 min后，R组：给予6 μg/(kg•h)瑞芬太尼连续输注，对照组：给予0．3 ml/(kg•h)生理盐水连续输注。输注过程中调整输注速度使患者警觉/镇静评分（OAA/S）3分。维持OAA/S评分需要调整药物剂量时，R组以1 μg/(kg•h)增减。术毕停止输注药物，镇静过程中持续鼻导管吸氧。记录于T1(麻醉前)、T2(输注30 min)、T3(药物停止输注后10 min)时点取静脉血测定血糖、皮质醇、白细胞介素．6。用VAS评分法评定患者术中的焦虑分数。结果 患者一般资料无差别。R组瑞芬太尼平均输注速度为（6．4±1．5）μg/(kg•h)。IL．6在二组中均有上升趋势，C组在T2、T3时点较T1有显著意义的升高(P2，T3时点较T1显著升高(P3时点、较T1时显著升高(P1 infusion 30 min(T2)，stopping infusion 10 min(T3).The scores of anxiety was measured with a visual analog scale.Results There was no significant difference in age,body weight,duration of sedation.The infusion rate of remifentanil was(6．4±1．5)μg/(kg•h)in group R.IL．6 was increased in all groups,but there was significantly changed at T2、T3 as compared with T1 in group C(P2,T3 as compared with T1in group C(P3as compared with T1 in group C,R(P2、HR，自主呼吸频率(sRR)。硬膜外用药为0．75%罗哌卡因。整个镇静过程中患者持续吸氧。手术开始前10 min开始输注镇静药物，根据OAA/S评分调整药物输注速度，使患者在手术过程中达到清醒镇静即安静、舒适、呼之能应(OAA/S=3分，见表1)。R组：给予6 μg/(kg•h)瑞芬太尼连续输注，输注速度调整方法为每次增减瑞芬太尼输注速度1 μg/(kg•h)，C组：给予0．3 ml/(kg•h)生理盐水输注。于入室后(T1)、输注30 min(T2)、药物停止输注10 min(T3)时间采外周静脉血5 ml，1 ml用于测定血糖，4 ml用2000 r/min离心10 min，取上清液贮存于．70℃冰箱待检。放射免疫法测定IL．6，皮质醇(试剂由北京东亚免疫技术研究所提供)。评定患者术中焦虑程度，用视觉模拟评分法VAS,0 mm代表无任何焦虑，100 mm代表非常焦虑。
用SPSS2000统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，用方差分析(ANOVA)和Dunnett．t检验进行统计学处理，P3时点与基础值比较有显著意义的升高(P2，T3时点与基础值比较有显著意义的升高(P2，T3时点较T1有显著意义的升高(P[1]清醒镇静状态，在此镇静水平，患者意识尚清醒，镇静深度满意，呼唤能答应，良好的依从性，不抑制呼吸道反射，循环稳定、SpO2无明显改变。
瑞芬太尼是超短效的μ受体激动剂，能够产生镇痛、镇静的生理作用。瑞芬太尼广泛用于保持自主呼吸患者的疼痛医疗操作的静脉镇痛和镇静。Lauwers[2]认为低剂量即具有明显的镇静效果。
适当的应激反应对机体有利，如果应激过度可发生危害作用。麻醉性镇痛药激活阿片受体有益于控制应激反应[3]。IL．6是反应心理应激的一个敏感指标[4]。Maes[5]等研究发现创伤后应激紊乱的患者IL．6水平明显上升，认为炎性因子IL．6和患者心理应激相关并且对机体不利。皮质醇和血糖也是反应应激反应的敏感指标。过高的应激激素的释放能够造成血流动力学的不稳定和术中术后代谢的不平衡。
有研究[6]表明，血清IL．6 浓度的升高直接反映了手术创伤刺激及损伤的程度，其研究发现在硬膜外麻醉下行盆腔手术的患者血清IL．6在手术开始后30分钟开始升高，至术毕达到高峰，以后逐渐下降。Kristiansson[7]研究认为以IL．6来衡量创伤反应程度比体循环中去甲肾上腺素和肾上腺素更为敏感。IL．6对机体损伤刺激和感染起着重要的调节作用，被认为是创伤应激反应的有效指标[8]，硬膜外麻醉可以抑制下腹部手术引起内分泌及细胞因子的反应。Maes[5]等研究发现创伤后应激紊乱的患者IL．6水平明显上升，认为炎性因子IL．6和患者心理应激相关并且对机体不利。
张良成[9]研究认为：IL．6 可能通过促使胰高血糖素分泌增加而升高血糖水平。血中IL．6升高与皮质醇和胰高血糖素水平变化相关，尤其与后者具有明显的相关性。而胰高血糖素水平的升高与血糖的升高呈现正相关。本研究中R组的血糖值较基础值有明显的升高但是升高的幅度远低于C组，说明瑞芬太尼镇静并不能完全防止应激反应的发生。张红斌[10]等在研究麻醉方法对上腹部手术围术期血清IL．6、皮质醇及T细胞亚群的影响一文中，发现手术切皮后血清IL．6水平开始升高，术毕达高峰，血清IL．6浓度的升高直接反映了手术创伤刺激及损伤的程度。血清皮质醇浓度的变化规律与IL．6变化不一致。认为手术早期皮质醇浓度的升高是由于手术的刺激引起的，与IL．6无关。硬膜外加用全身麻醉阻滞了刺激的传入，也抑制了情绪紧张、牵拉反应等因素。因此手术1 h血清皮质醇的浓度下降；而硬膜外组因为麻醉镇静不足，此时皮质醇的浓度仍然偏高。
皮质醇是反应机体应激反应的一个敏感指标[11]，体内不良因素的刺激均可引起肾上腺皮质醇的分泌。皮质醇的升高对术中高血糖的形成起到重要作用。皮质激素是衡量应激反应程度的主要激素之一[12]。段开明[4]等研究发现术前应用0．06~0．08 mg/kg的咪达唑仑，30 min后可以降低视觉焦虑模拟评分、IL．6、血清皮质醇的水平，结果表明适当的镇静可以使患者的应激水平降低，对心理应激有很好的调控作用。本研究在手术创伤程度基本类似的情况下，二组血浆中IL．6水平变化程度不一致，可能间接提示IL．6能反映应激反应的程度，结合皮质醇水平的变化，提示镇静能够有效的调节手术期间的应激反应。
本研究R组患者的术中焦虑程度没有区别，但C组患者的焦虑程度显著高于R组，说明应用瑞芬太尼可以有效的缓解患者的紧张、焦虑情绪，明显减轻手术牵拉和长时间保持同一体位所造成的不适。通过测定IL．6、血清皮质醇、血糖的水平，认为瑞芬太尼有助于降低应激反应。
综上所述，在硬膜外麻醉下行腹部大手术，患者术中存在不同程度的焦虑。参考OAA/S评分应用持续输注瑞芬太尼可以产生清醒镇静作用，能够有效的缓解患者的焦虑情绪，降低患者术中IL．6、皮质醇、血糖的升高，降低患者的应激反应。
参考文献
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