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【摘要】 目的 探讨介入治疗肾动脉狭窄的临床价值。方法 36例肾动脉狭窄患者进行经皮腔内成形术(PTA)或内支架植入术，观察其疗效和肾动脉的再狭窄情况。结果 PTA+支架植入术的成功率100%；近期临床改善率和随访临床改善率分别为75．9%和69．0%；术后肾动脉再狭窄率33．3%。结论 PTA和支架植入术是一种安全、有效的方法，可作为肾动脉狭窄的首选疗法。
【关键词】 肾动脉狭窄；经皮腔内成形术(PTA)；腔内支架植入术
The interventional therapy for renal arterial stenosis MEN Qing．yi，Department of Heart surgery The Central Hospital of Jinan,Jinan,Shandong Province 250013,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of interventional therapy for renal arterial stenosis.Methods PTA or stent implanting were performed in 36 patients with renal arterial stenosis，and therapeutic effect of which and restenosis of renal artery were evaluated.Results The success rate ofPTA and stent implanting was 100%;the shortterm and follow．up clinical improvement rate were 75．9%and 69．0%，respectively;the restenosis rate of renal artery after operation was 33．3%.Conclusion PTA and stent implanting should be regarded as the preferred therapy for renal artery stenosis because of its safety and effectivity.
【Key words】 Renal arterial stenosis;Percutaneous transluminal renal angioplasty(PTA);Intraluminal stent implantation
肾动脉狭窄(Renal arterial stenosis,RAS)引起肾脏的血流减少，可激活肾素．血管紧张素系统，导致血压升高及心功能紊乱；而进行性的管腔狭窄可能导致肾脏缺血，引起进行性肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变，导致肾功能衰竭。近年来肾动脉狭窄的介入治疗已经广泛应用于临床，但其疗效尚无确切定论。本研究旨在探讨介入治疗肾动脉狭窄的临床价值，从而为肾动脉狭窄的治疗提供理论依据。
1 材料与方法
1．1 一般资料 本组36例，男23例，女13例，年龄43~72岁，平均68岁。病因分类：大动脉炎性狭窄12例(33．3%)，动脉粥样硬化性狭窄18例(50%)，纤维肌性发育不良性狭窄5例(13．9%)，肾移植后狭窄1例(2．8%)。就诊原因：高血压25例(69．4%)，其中顽固性高血压12例、急进型高血压7例，高血压突然恶化6例；肾功能减低5例(13．9%)；心绞痛4例(11．1%)；右下肢温度减低2例(5．6%)。临床表现：头晕、恶心、胸闷、气短 15例，双下肢浮肿5例,中腹部血管杂音12例。
1．2 影像学检查 本组30例高血压和肾功能减低患者均进行了彩色多普勒超声检查，诊断肾动脉狭窄20例(66．7%)，可疑狭窄5例(16．7%)，5例(16．7%)肾动脉未见明显异常。CT(CTA)检查25例，诊断狭窄23例(92%)，2例未见异常。MRI(MRA)检查17例，其中诊断肾动脉狭窄14例(82．3%)。
血管造影：本组36例均进行了数字减影血管仪（DSA）检查，包括治疗当时的血管造影。12例大动脉炎患者中，单侧肾动脉受累4例，双侧肾动脉受累8例；18例动脉硬化患者中单侧肾动脉狭窄11例，双侧肾动脉狭窄7例；6例纤维肌性发育不良性狭窄中单侧病变4例、双侧1例。
1．3 仪器设备、药物 数字减影血管仪(DSA);16G动脉穿刺针，扩张器、导管鞘、5．7 F Cobra导管、导丝,以及肾动脉造影导管和导引导管、扩张用球囊导管、交换导丝和肾动脉支架等。药物准备包括局麻药、肝素、硝酸甘油以及急救药品和溶栓药等。
1．4 术前准备 了解患者心肝肾的器官功能和凝血功能状态；术前2~3 d口服抗血小板聚集制剂如阿司匹林；术前30 min口服心痛定10 mg，以防止术中血管痉挛。
1．5 手术方法 右股动脉穿刺，经导管鞘送入6F Cobra导管行选择性肾动脉造影，明确肾动脉狭窄部位、长度、程度，及狭窄两端的正常肾动脉管腔直径。首先，经导管在肾动脉开口注入肝素5000 u、硝酸甘油200 μg，以防止急性血栓形成和动脉痉挛，然后将导丝送至狭窄部位远端，沿导丝送入导管至狭窄远端，更换长交换导丝至肾动脉分支，导入导引导管。将选择好的球囊(直径与狭窄两端正常肾动脉相同或略大)送至病变部位，使球囊中部位于狭窄段，以稀释造影剂加压充盈球囊。动脉硬化与纤维肌性发育不良患者一般用4~6个大气压，大动脉炎一般为6~10大气压，每次持续60~90 s，扩张完毕后，行肾动脉造影；单纯扩张效果不良者行支架植入术。若直接行支架植入，则选择比正常肾动脉小1~2 mm的球囊做预扩张后释放支架。
术后3 d肝素2 500 U皮下注射，6 h/次，潘生丁25 mg，3次/d，PTA术后服用3~6个月，支架植入术6个月后长期服用潘生丁25 mg，1次/d。
1．6 观察指标 手术前后的血压、肾功能情况及其他临床表现；手术成功率和并发症情况；术后肾动脉的再狭窄。
2 结果
本组36例手术成功率100%。21例经球囊扩张后造影显示狭窄段消失、回弹≤10%；15例经球囊扩张后造影显示狭窄段回缩明显(≥20%),随行支架植入术，术后狭窄段基本消失，15例共植入支架24枚。
临床疗效：①血压：术后1周内血压下降21例(21/25),其中血压恢复正常10例(10/25);1周后血压下降4例(4/25),其中恢复正常3例(3/25)；②肾功能：术后1周内血尿素氮和肌酐清除率恢复改善1例(1/4),1周后肾功能改善2例(2/4)，其中1例恢复正常；③头晕、胸闷、气短明显缓解12例(12/15),中腹部血管杂音消失12例(12/12)。肾动脉再狭窄情况:本组随访(3~6个月)15例，5例(5/15)发生肾动脉再次狭窄，其中PTA后3例。
3 讨论
肾动脉狭窄(RAS)是引起继发性高血压的重要原因之一,高血压人群中约2%由肾动脉狭窄引起。肾动脉狭窄除引起高血压外还可引起严重肾功能受损，因此积极、有效地治疗肾动脉狭窄对于降低血压、挽救肾功能有重要的意义。 以往肾动脉狭窄的治疗包括药物治疗、外科手术(肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除吻合术、皮肾动脉吻合术、肾切除)，肾血管性高血压的药物治疗效果不佳，大剂量药物反而可造成狭窄的肾血管血流量进一步减少，从而加重肾功能损害。而外科病死率相对较高、且容易发生再狭窄[1]。Grue．ntzig等[2]于1978年首次应用经皮血管腔内成形术治疗肾动脉狭窄以来，已成为替代外科治疗的一种较有效的方法。由于肾动脉粥样斑块含有坚硬的或弹性回缩的成份，使得动脉球囊成形术的成功率降低(24%~35%)，同时具有较高的再狭窄率(>65%)[3．4]。肾动脉支架植入术可以克服球囊成形术的局限性，明显降低肾动脉的再狭窄率[5．6]。研究表明肾动脉狭窄支架植入术的成功率为98．5%，高血压治愈率为33．5%、改善率53．2%[7]；吴照芝[8]等对28例肾动脉狭窄患者行PTA和支架植入术，手术成功率为100%，高血压改善率100%，其中血压恢复正常占65%，肾功能改善率67．9%，所有患者均无严重并发症发生。本组患者手术成功率100%，近期临床改善率75．9%，随访临床改善率69．0%，高于文献报道，而术后肾动脉再狭窄率33．3%较高，可能与失访率高有关(失访21例)。
肾动脉狭窄病因包括动脉粥样硬化，大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良。Roth[9]等报道肾动脉狭窄病因中动脉粥样硬化最高(62%)，其次为纤维肌性发育不良(32%)。国内肾动脉狭窄的首要病因为大动脉炎，其次为纤维肌性发育不良，动脉硬化所占比率最少，而在欧美国家动脉硬化为肾动脉狭窄最常见原因。本组患者中大动脉炎性狭窄占33．3%，动脉粥样硬化性狭窄占50%，而纤维肌性发育不良性狭窄占13．9%，与文献报道不一。
肾动脉狭窄的介入治疗主要包括经皮腔内血管成形术(PTA)和支架置入术(PTAS)。PTA在临床上没有绝对的禁忌证，只要临床上有高血压或肾功能障碍，局部肾动脉管腔狭窄测量值�50%，或狭窄两端收缩压差�10 mm Hg，都是肾动脉成形术的适应证。目前绝大多数学者认为PTAS的适应证包括：①肾动脉狭窄段位于近端；②PTA不成功或效果不佳；③PTA术后的再狭窄；④肾动脉主干病变、且直径>4 mm。本组15例经PTA后狭窄段回缩明显(≥20%),随行PTAS，取得了满意效果。另外肾动脉狭窄的病因不同，介入治疗的疗效亦有差异，就降压效果而言，肾动脉纤维肌性发育不良疗效最佳(≥90%)，其次为粥样硬化性肾动脉狭窄(60%~80%)，而大动脉炎疗效最差。
参考文献
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