【www.zhangdahai.com--行政管理论文】
【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂治疗方法。方法 对实施各种保脾手术52例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 51例经积极治疗治愈出院。结论 脾损伤因病情轻重需采取不同治疗方法。
【关键词】外伤性脾损伤;诊断;外科手术
脾脏质地脆弱,遭受外伤最易损伤,病情发展快,失血迅速,短时间内即可继发失血性休克,如处理不当可危及生命,应引起临床医师高度重视。2004年9月至2009年12月,我院共收治外伤性脾破裂患者52例,经抢救治疗51例患者痊愈出院。治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例中,男35例,女17例,年龄19~52岁,平均42岁。闭合性损伤48例,3例为开放性损伤。致伤原因:车祸伤41例,跌伤、摔伤8例,刀刺伤3例。并发多发伤14例,肝破裂3例,小肠穿孔1例,肾裂伤12例,血气胸1例,颅脑伤17例,继发不同程度的休克35例,首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血44例,阳性率约为87%。30例在伤后8 h内就诊,9例伤后8~24 h就诊,10例伤后24 h就诊,。
1.2 手术治疗 46例剖腹探查手术治疗,脾修补术11例,脾部分切除术3例,脾切除加自体脾脏移植术8例,全脾切除术24例。腹腔内出血量在500 ml以下9例,1000~2000 ml19例,2000 ml以上15例。术后患者无不良反应。手术组患者有3例在术后10~20 d出现有粘连性肠梗阻,经保守治疗后好转,2例发生胰漏,经通畅引流,替硝唑冲洗后1~2个月后痊愈。无其他并发症。
1.3 保守治疗 3例经严密观察保守治疗,平均住院14 d,至患者腹部体征全部消失出院。
2 结果
本组52例中,50例患者痊愈出院。2例死亡,死因为严重复合伤所致,脾切除术后无死亡病例。
3 讨论
3.1 诊断 早期诊断十分重要,要做到早期诊断,需注意如下:①详细询问受伤史,尤其注意受伤部位;②诊断性腹腔穿刺。穿刺抽出不凝固血为可靠证据。在观察期间重复穿刺可以提高其阳性率;③CT是一项无创伤检查,可以查出脾脏破裂的部位和范围以及腹腔内积血量,并且在非手术治疗期间重复检查以作为监测和观察疗效指标;④复查血常规,及时了解失血程度。
3.2 治疗 脾切除术是治疗脾损伤的可靠术式。本组患者多有明确的外伤史,经正确的诊断性腹腔穿刺术,多数可以抽出不凝血液而确诊。对于包膜下出血,脾破裂较轻,延迟性脾破者在首次腹腔穿刺末能确诊的,经严密观察,反复多次腹腔穿刺,均可确诊。及时采用腹腔穿刺术对于诊断上有重要意义,而且在治疗上也有指导意义。明确诊断后需采取积极的外科治疗,剖腹探查处理脾破裂及并发伤。在严重的脾破裂时采用脾切除术。本组患者根据术中脾损伤的程度,按Gall和Scheele分级法,严重的脾外伤,脾脏损伤达Ⅳ级的伤者病情较重,需行全脾切除术才能及时可靠地抢救伤者生命。
目前认为脾切除后机体免疫功能受到一定程度的影响,因而产生了自体脾片移植术。全脾切除术附加自体脾组织大网膜内移植,适用于Ⅲ~Ⅳ级非病理脾损伤,合并腹腔内实质脏器和空腔脏器损伤污染较轻者,切取脾的健康组织1/3以上,去被膜切成薄片置于大网膜间。用脾片移植能保留部分脾脏功能,优于单纯脾切除,是一种安全可靠,简单无害的脾脏功能的代偿方法。
近年来由于免疫学的进展,对脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新认识,因此对保留脾脏的缝合术,脾动脉结扎术,脾部分切除术都得到肯定,根据脾损伤分级选用不同保脾术式:①胶原蛋白海绵、生物胶止血,适用于裂口小而浅的Ⅰ~Ⅱ级脾损伤;②脾破裂修补术适用于裂口小、未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤,较深裂口行间断褥式缝合,裂口内填塞大网膜;③脾部分切除术适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾损伤,部分脾血运良好者。保脾手术虽有维持生理功能优势,但手术易继发多种并发症,故选择病例需慎重,至少需满足如下条件:①具有脾正常组织结构;②有充分的血供;③保留体积至少达到正常原脾的1/3。
单纯性脾外伤也可采用非手术治疗,血流动力学稳定的单纯性脾外伤者极少需手术或输血,脾外伤在保守治疗中的输血可以使剖腹探查安全地推迟,不会延误手术或增加输血量。在严密观察下,保守疗法是安全的可以避免手术及术后并发症和脾切除后败血症的危险,采用CT扫描、B超探查在保守疗法中能提供指导意见。严密观测生命体征变化,对血流动力学不稳定者不宜保守治疗。
脾破裂为常见腹部损伤,本着“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则,对那些有威胁生命的严重脾损伤,应果断地切除脾脏。脾损伤因伤情不同而破裂的程度不同,根据伤情估计来观察处理,需要手术治疗时应根据脾损伤分级采用不同术式,而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
参 考 文 献
[1] 巩少军,姚延梅.外伤性脾破裂行保脾手术治疗46例.第四军医大学学报,2007,28(9):818.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1330.
[3] 王昆华,陈孝平,廖吉勋,等.外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究.肝胆外科杂志,1998,6:104-105.
