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何伟 胡勇 张惜燕
(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)
在意象思维模式及整体观念指导下，中医学形成了“重功能而轻实体，重宏观而轻微观”的理论特点，虽有助于调节机体整体功能状态，但也在形体结构、生理功能、病因病机、治则治法等方面，存在解释力不足现象，一定程度上影响中医药疗效发挥。随着金·刘完素全面论述并发挥《黄帝内经》玄府理论内涵，不仅深化了中医学机体微观结构认识层次，拓展了病因病机学说内容，丰富了慢性疑难杂症的治则治法，也一定程度上改变了临床诊疗思维方法，引起后世医家广泛关注。本文主要从玄府的概念及分类、功能及特性、科学实质、病机特点、临床应用等方面，梳理建国以来玄府理论及临床应用研究的主要成果，以期反映现代中医学玄府理论发展概貌。
1.1玄府理论源流 “玄府”一词首见于《黄帝内经》，如《素问·调经论》曰：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。《灵枢·小针解》曰：“玄府者，汗孔也”，此时，玄府概念所指单一，专指皮肤汗孔而言，而“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”(《类经·针刺类》)，即玄府虽指汗孔之解剖部位，实由汗孔具发越汗液功能而得名。始至金代，河间学派之刘完素受到宋代理学疑经议经的学术风尚的文化环境影响，同时吸收道家精、气、神学说，并结合个人长期医疗实践及养生保健的心得体会[1]，发挥《内经》狭义玄府认识，认为“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”(《素问玄机原病式·六气为病》)，即以“玄微府”之意涵，阐发其微观性、普遍性、通道性等特征。刘完素创立玄府理论，赋予并集成了中医学“阴阳者，天地之道”的全部内涵，也借此成为天人相应、天道与人道相通的直接载体[2]，使玄府具备了功能发挥的广泛性及病证发生的多样性，并贯穿中医整体观和形神一体理念的病机学说[3]。而通过整合象思维与抽象思维，整体论与还原论，采用中西医结合诊疗思维模式[4]，为进一步扩展玄府理论内涵认识，确立玄府病证应用范畴及治则治法，起到临床思维方法的指导作用。
1.2玄府概念及功能特性研究 “玄府”指在结构上幽远深奥难见、至微至小，功能上主于通达畅利，作用至为玄妙的一种遍布机体各处的微观结构[5]。玄府概念有广义及狭义之别，狭义玄府专指汗孔、气门、鬼门、腠理，为主持气的运行和发泄的场所；
广义玄府则泛指人体各脏腑组织器官之微观结构。就部位而言，有内玄府及外玄府之分。内玄府包括肝、心、脾、肺、肾等五脏玄府；
胃、小肠、大肠等六腑玄府；
脑、女子胞等奇恒之腑玄府；
外玄府包括眼、鼻、耳、皮、筋、骨、脉等体窍玄府。
早在上世纪八十年代，王明杰[6]即归纳“玄府”具有分布广泛、结构微细、贵开忌阖等三方面意涵，形成了现代中医学关于玄府特性认识的基本内容。对于玄府生理功能，因其与三焦、络脉相沟通连接，而三焦为“元气之别使，主通行三气”(《难经·六十六难》)，“决渎之官，水道出焉。”(《素问·灵兰秘典论》)，为气液运行之道路。清代周学海曰：“上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也(《形色外脉简摩》)，又论曰：“朱丹溪治久病，必兼郁法，与刘河间极论玄府，叶天士重讲疏络，皆《内经》守经隧之义也。”即玄府涵盖了经络渗灌气血作用。因此，玄府作为组织结构上的更细小分支，内达于脏腑骨髓，外散于肌表及头面诸窍，主要发挥着流通气液、渗灌气血、调节阴阳等生理功能。同时，人体之神以精气血津液为物质基础，既有赖于后天水谷精气充养，亦伴随于精气血津液运行流转而化生，使玄府也具有运转神机，通达神气的重要功能。
1.3玄府科学实质研究
1.3.1周身玄府科学实质 从玄府的存在普遍性、结构微观性、功能相似性等方面考量，周身玄府的结构实质主要有以下几种学说：①络脉系统说：玄府实质是络脉网状“通络”的“门户”，二者是相互补充的细微结构，以玄府-络脉体系共同完成机体微观结构的组成[7]；
②离子通道说：玄府主气机升降出入，是气化运动的场所，而离子离子通道在细胞内外平衡在稳定浓度，维持静息电位，使细胞不至于过度兴奋或抑制[8]；
③水通道蛋白说：水通道蛋白对维持体内水平衡起着决定性作用，其存在的普遍性、形态的微观性、功能的畅通性等与玄府的特性，及其流通气液的功能有较多共性[9]；
④淋巴说：淋巴窦内皮细胞构成的结构是窦周间隙内外进行淋巴滤过的微观通道，而玄府的流通气液功能与窦周间隙的淋巴液流动及其信息传递相似[10]；
⑤微循环说：玄府可能是经络系统中细小孙络的进一步分化，可直接渗灌气血于五官、躯体、内脏器官、神明意识活动、四肢百骸，与现代医学微循环理论相符合[11]；
⑥周细胞说：周细胞作为调控微血管循环重要细胞，控制着微循环的稳定性、通透性，周细胞充当着玄府开阖之司使[12]；
⑦细胞间隙说：玄府从结构的微细性及腔隙性，尤其是玄府的流通气液功能与细胞间隙的细胞外液流动及其信息传递相似[13]。
1.3.2脏腑及体窍玄府科学实质 脏腑及其体窍玄府的实质内涵研究，多体现出各自解剖部位结构及功能特点。①肺玄府实质：肺气血屏障是肺玄府微观结构，是肺泡与毛细血管进行物质及信息交换的门户[14]；
②肾玄府：毛细血管-滤过屏障-肾小囊是肾小球、肾小囊流通津血途径，与血络-玄府-津络进行津血渗灌相似[15]；
③肝玄府：肝窦内皮细胞(SEC)窗孔构成的肝筛结构是窦周间隙内外进行物质交换的微观通道，与肝内玄府在结构层次与信息交流等方面具有共同内涵[16]；
④大肠玄府：泛指大肠的黏膜、血管、毛细血管、淋巴管、末梢神经等组织，能进一步吸收粪便中的水分、电解质和其他物质[17]；
⑤脑玄府：与血脑屏障在形态结构、生理特性及病理表现等有一定相关性[18]，而脑内微循环系统和离子通道可能是玄府内涵的表现形式[19]；
⑥骨玄府：指“哈弗氏系统管道-黏合线-骨小梁”所构成的从内到外的空隙系统[20]；
⑦鼻玄府：相当于鼻腔黏膜细胞间隙、各类离子通道以及鼻腔组织中的微循环[21]。
刘完素云：“热气怫郁，玄府闭密，而气液，血脉，荣卫，精神，不能升降出入故也。”(《素问玄机原病式》)，明言玄府病证总以玄府闭密为基本病变机制，导致气血、津液、精神运转出入之孔道闭阻，无以激发促进各脏腑组织器官功能发挥而百病由生，故常富业等[22]认为气血津液的运行流通发生失调，神机的运转发生失常，都可以归结为玄府病变，而玄府开阖通利障碍是神机运转失常的基本病机[23]。
2.1体窍玄府病证研究 《素问玄机原病式》指出：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泻者”，均由玄府病变所致，为从玄府论治体窍病证提供了重要的辨治思路。若邪气郁闭筋、脉、皮、骨等五体玄府，气血津液郁滞不畅，以致五体痹阻或失养而不用，如头皮玄府郁闭，精气血津液运行受阻，毛囊萎缩而发失所养，可发生脱发[24]。风邪外袭，湿热瘀毒内蕴，络脉痹阻，营卫失和，腠理玄府闭郁，可发生系统性硬化症、斑块状银屑病、慢性荨麻疹、痤疮、湿疹、扁平疣、紫癜、激素依赖性皮炎等多种皮玄府病证。风寒湿热邪留滞关节筋骨，筋膜玄府闭塞，玄络绌急、瘀阻失养，导致类风湿性关节炎[25]。骨玄府痹阻，气血不能流通，股骨头缺乏气血濡养而坏死[26]。血脉玄府闭塞是下肢动脉硬化闭塞症的病变关键等[27]。若鼻、眼、耳等孔窍玄府郁闭，神气流转不利，以致视、听、嗅、味、言、动等感觉功能减弱或失用。如风寒外袭，鼻玄府郁闭，气血不畅，津液停聚，壅滞鼻窍，鼻腔黏膜肿胀，清涕不止，发为鼻鼽[28]。耳鸣及耳聋多由玄府郁闭，气机不通，神机失运为主要病机[29]。眼玄府郁闭，气液不通，目失濡润，则眼干燥涩[30]。此外，还可发生青光眼、视神经萎缩等眼病。
2.2脏腑玄府病证研究 脏腑玄府病证包括五脏玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府等病变，由精气血津液升降出入运行郁滞，脏腑玄府密闭不通，或精气血津液虚衰，脏腑玄府虚萎内闭所致，发为多种内科常见病、多发病、疑难病。①肺玄府病证：肺主持治理调节一身气血津液的运行输布，肺玄府郁闭，气机宣肃失常，气血及津液郁滞内停，常发生干燥综合征、肺结节、哮喘、放射性肺纤维化、慢性支气管炎等肺系病证；
②脾玄府病证：脾胃玄府是脾胃气机升降的微观通道，若郁闭不通，妨碍脾胃升清降浊及运化饮食，可导致功能性消化不良表现[31]，若脾胃虚弱，玄府气化无力而闭郁，则阴火内生[32]；
③心玄府病证：心主周身血脉，心玄府闭塞，导致气血郁阻、络风内动，发为胸痹心痛[33]，亦可影响神机运转，心神内郁，同时合并精神抑郁[34]。若外感温热或湿热毒邪，闭塞心玄府，可发生病毒性心肌炎[35]，心病日久，心气虚衰，玄府开阖不及，瘀阻水淫玄府，终致心功能衰竭[36]；
④肾玄府病证：肾藏精化生元气，肾为水脏，肾玄府闭塞，气液不通，常引起慢性肾脏病证，而风扰肾络，湿热瘀毒，痹阻肾络，玄府开阖失司，常发生慢性肾小球肾炎[37]；
⑤肝玄府病证：由于湿热蕴肝、痰瘀胶结、正虚邪留等原因，致使肝玄府郁闭，渐致肝纤维化形成[38]；
⑥大肠玄府病证：风寒湿邪闭塞肠腑玄府，气血、荣卫升降出入失常，可致大肠功能失调[39]；
⑦脑玄府病证：脑为髓海，为元神之府，若脑玄府精虚萎闭，痰瘀内生，络阻风动，表现为椎-基底动脉供血不足性眩晕[40]，若脑玄府开阖失司，气血逆乱，水浊充斥，影响神机运转，发为缺血性中风[41]；
⑧胞宫玄府病证：天癸通过玄府网络系统，促使冲任经血下蓄胞宫[42]，若胞宫玄府郁闭，天癸泌至失常，可产多种妇科病证。此外，玄府还与牙周炎、恶性肿瘤、原发性痛风、抑郁症、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、痴呆、强直性脊柱炎、代谢综合征、复发性阿弗他溃疡等病证发生密切相关。
纵观“玄府”的理论及临床研究之现状可以发现，关于玄府的概念、特性、病机等，已基本形成业内共识，而对于玄府实质内涵研究，其研究形式及意义存在一定争议，考虑玄府的广泛性特征，应注重开展周身玄府实质研究，而非局部脏器解剖结构及功能的套用，也正是因为如此，导致了玄府理论的临床应用范畴日益扩大，呈现出泛化倾向。而如何在组织结构及机体功能上，与中医学藏象学说及经络学说有机衔接融合，是需要深入研讨的关键现实问题。此外，虽然玄府的治则治法理论研究较为丰富，也积累了一些临床治疗经验，但罕见玄府理论指导下的临床试验研究，十分缺乏循证医学证据支持，限制了玄府理论的临床推广。总之，玄府研究虽然备受广泛关注，研究数量众多，研究层次多样，促进了玄府理论的飞速发展，但在理论回归及临床推广等核心问题上，仍需投入更多精力。
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