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张申，凡会霞，刘思琦，杨会举，刘世举，刘佃温
1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；
2.河南中医药大学第三附属医院肛肠病医院，河南 郑州 450008
创伤修复是治疗外科疾病时医生和患者最为关心的问题之一，经久不愈的创面不仅严重影响了患者的生活质量，也加重了患者的经济和心理负担。中医“偎脓长肉”理论与西医“湿性愈合”理论在影响创伤修复方面具有相似性。本文将从“偎脓长肉”与“湿性愈合”的概念、对创伤修复中微观物质的影响、治疗创伤药物敷料效果等方面阐述两者的相关性，以期探索中医和西医在治疗创伤修复中的结合点。
“偎脓长肉”理论最早见于明代申斗垣的《外科启玄·疮疡·宜贴膏药论》：“大凡疮毒已平，脓水未少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵抗，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能至于败坏乎？”“偎脓长肉”是指在创伤修复中，使用中草药膏等外敷，通过皮肤或创面对药物进行吸收，从而使局部气血通畅，提高防御能力，使创面“脓液”渗出，而经过“脓液”的偎养，可使创面处于气血津液充足的状态，并与外界形成一道保护膜，加上相对湿润的环境，促进创伤愈合[1]。“偎脓长肉”法的重点是“偎脓”，一是指中草药外敷可保护创面不受外邪侵袭，如《洞天奥旨》所云：“外治之法……敷法为佳……化散其毒，使不壅滞”；
二是指中草药含有的有效物质可使创面“脓”渗出，渗出的“脓”又可使中草药中的有效物质溶解释放，药物与创面相交互所产生的“脓”既是药创交互作用的产物，又是交互作用的介导[2]；
三是指渗出的“脓”有助于创伤的修复。正如《黄帝内经》所云：“有土无水则万物不生”，创伤的修复需要一个由气血化生的“津液”环境[3]，此“脓”正是提供了这样一种环境。此“脓”与西医学中的脓液有本质的区别，中医学认为，此“脓”是由皮肉气血化生而成，如明代医家薛立斋曰：“大抵疮之起敛，皆血气使然。”《外科全生集》载：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”《外科大成》谓：“脓出多身大热不休者，难治。盖毒之得脓，如伤寒之得汗，汗已而反大热者，为坏伤寒矣。”由此可知，“脓”就如“汗”一般，也有载邪外出的作用。此“脓”宜稠不宜稀，色泽宜明净不宜污浊，气味宜淡腥不宜臭秽。
在20世纪60年代之前，创伤修复多在干性愈合理论的指导下进行，该疗法可为创面提供开放的高氧环境，抑制厌氧菌的活力，还可以促进创面结痂，加速愈合。但优点亦是缺点，脱水结痂的创面容易疼痛，创面组织细胞生物的活性丧失，渗漏加速，需勤换敷料，且创面新生肉芽易于敷料粘连，更换敷料时易使创面损伤，创面直接与外界环境接触，会增加感染的概率[4]，而湿性愈合完美弥补了干性愈合的缺点。“湿性愈合”理论源于1962年，英国动物学家Winter发现水泡不予刺破，能促进上皮表层细胞的爬行，有利于创伤修复。湿性愈合是指创伤处于适度湿润、低氧或无氧、微酸、自溶清创的环境下，可使创伤修复，加速愈合。此后，在湿性愈合理论指导下研发的湿性敷料在临床中广泛应用，尤其是在烧伤、压疮及慢性创面中，能大大缩短创伤愈合时间，减少换药次数，减少并发症，显著提高临床疗效。
由此可知，“偎脓长肉”与“湿性愈合”均是使创面保持湿润的生理环境，促使“脓”生成，促进创伤修复，缩短愈合时间。
2.1 成纤维细胞成纤维细胞是创伤修复的关键细胞之一，主要通过构建不同比例的胶原蛋白和弹性蛋白形成细胞外基质，维持皮肤的结构完整性及正常生理功能[5]。成纤维细胞还可以通过自分泌和旁分泌信号分子与周围细胞之间相互作用，形成局部微环境，发挥愈合作用[6]。于博等[7]通过研究发现，生肌玉红膏对创面成纤维细胞的增殖有明显的促进作用，可加速创面愈合。成纤维细胞在酸性环境中才能产生胶原，而胶原是基本的构建蛋白，是肉芽组织的主要成分，故弱酸性有利于皮肤伤口的愈合。研究发现，湿性敷料可使伤口闭合，呈弱酸性，促进成纤维细胞产生胶原蛋白，促进创伤的修复[8-9]。由此可知，偎脓长肉类中药与具有湿性愈合作用的湿性敷料均可使成纤维细胞增殖，产生更多的胶原蛋白，促进创伤修复。
2.2 淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞淋巴细胞和中性粒细胞在对抗感染性创面中具有重要作用，但在慢性创面中，过多的中性粒细胞和淋巴细胞浸润则是不利因素[10]。研究发现，树突状表皮T淋巴细胞可通过促进小鼠创缘表皮细胞的增殖、抑制其凋亡参与创面愈合过程[11]。研究表明，外用“偎脓长肉”中药可增强外周血中淋巴细胞与中性粒细胞活性，增强吞噬杀菌作用，防止伤口感染，同时释放免疫活性因子和淋巴因子直接参与机体免疫反应，促进创伤修复。巨噬细胞能够合成和分泌纤维连接蛋白(fibronectin，Fn)，而Fn可作用于成纤维细胞和肌成纤维细胞，使之增殖并加速胶原合成[12]。李秀兰等[13]研究发现，外用中草药可使创伤渗出液中含有大量活跃的巨噬细胞，通过调节细胞之间和细胞与体液之间的作用促进创面愈合，是外用中草药“偎脓长肉”加速创伤修复的重要基础。汪倩欣[14]通过对负载富血小板血浆的壳聚糖/丝素蛋白纳米银抗菌保湿敷料的制备及其促进感染性创面修复的研究发现，术后第12天时的HE染色组织切片显示，负载富血小板血浆的壳聚糖/丝素蛋白纳米银抗菌保湿敷料组创面愈合良好，覆盖薄层上皮，真皮层新生血管丰富，同时，散在地浸润有中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞，表明免疫反应较好。高翔等[15]通过观察银离子藻酸盐抗菌敷料促进混合痔术后创面愈合的研究发现，银离子藻酸盐抗菌敷料能提高创面渗出液中巨噬细胞比例，缩短愈合时间。
2.3 FnFn是一种高分子蛋白，广泛存在于动物组织和组织液中。作为一种细胞基质，可调控细胞间的黏附、趋化细胞定向移动、介导细胞分化、调控成纤维细胞活性和功能状态，在创伤修复中起重要作用[16-17]。研究表明，生肌膏等外用中药可使创面Fn明显升高，是良好的Fn调节剂，可增强局部抗感染和损伤修复能力，加速创伤愈合[18]。章学林等[19]通过研究发现，外用复黄生肌愈创油膏可提高肉芽组织及血液中Fn的含量，提示外用中药复黄生肌愈创油膏可通过升高Fn含量达到促进伤口愈合的作用。Lou等[20]通过研究注射式自组装肽纳米纤维水凝胶在慢性创面组织再生中的应用，发现水凝胶敷料可升高创面中的Fn含量，以促进愈合。
2.4 羟脯氨酸(hydroxyproline，Hyp)Hyp是胶原蛋白的组成成分，而胶原蛋白是构成结缔组织中胶原纤维的主要成分，所以肉芽组织中Hyp的含量对创面愈合也至关重要[21-22]。李斌等[23]通过实验发现，复黄生肌愈创油膏可增加大鼠新生肉芽组织中Hyp含量，促使创伤修复。吴玲等[24]通过研究也发现，生肌玉红膏可增加慢性溃疡肉芽组织中Hyp含量，促进愈合。国外研究发现，辣木叶标准化水合叶提取物水胶体膜敷料可提高肉芽组织中Hyp含量，并在创面中观察到高胶原沉积和完全再上皮化，是促使创伤修复的有效方法[25]。
2.5 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)bFGF是血管内皮细胞和成纤维细胞的有丝分裂因子，能够促进细胞的分裂与增殖，促使平滑肌细胞增殖并提高血管内皮细胞的游走性，参与新生血管的形成，加快肉芽组织形成，使损伤的内皮细胞得到修复，促进创伤的修复[26]。姚昶等[27]研究发现，生肌玉红膏可促进创面中bFGF增加，促进创伤修复。王林杨等[28]研究发现，复黄生肌愈创油膏可通过上调bFGF mRNA表达水平促进慢性皮肤溃疡愈合。王世霞等[29]发现，湿润生肌膏可提高肛瘘术后创面肉芽组织中bFGF mRNA的表达，促进修复细胞的迁移与增殖，加速创伤修复。李志等[30]研究发现，湿润生肌膏可使肛瘘术后创面肉芽组织中bFGF、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表达量明显提高。曾勇等[31]运用湿性敷料纳米银烧烫伤贴联合bFGF有效减轻了患者疼痛，清除创面细菌，加速修复。毕擎等[32]采用湿性敷料与鼠表皮生长因子(mouse epidermal growth factor，mEGF)联合应用治疗难愈性创面的研究显示，藻酸盐敷料可提高创面bFGF的含量，加速创面修复。
2.6 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在创面的修复过程中，新生血管作为肉芽组织的重要组成部分，为其生长提供充足的血供，而VEGF为促进血管内皮细胞自身生成的重要物质，如果缺少，将会在很大程度上影响创面的修复[33-34]。朱朝军等[35]研究发现，使用具有偎脓生肌作用的生肌象皮膏可调节大鼠慢性溃疡肉芽组织内VEGF、TGF-β1的表达，促进溃疡修复。孙壮等[36]研究显示，纳米银敷料对肛周坏死性筋膜炎疗效明显，其机制为降低肿瘤坏死因子-β1(tumor necrosis factor-β1，TNF-β1)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，提高VEGF水平，减轻炎症反应，促进肉芽组织沉积及促进血管重建，以此抗感染、促愈合。罗东等[37]通过观察藻酸盐敷料对瘢痕皮肤供皮区各型生长因子的影响，发现运用藻酸盐敷料可提高TGF-β1、VEGF和bFGF水平，加速创伤修复，减少瘢痕形成。
2.7 血小板衍生生长因子(plateletderived growth factor，PDGF)PDGF由巨噬细胞、血小板、血管内皮细胞等合成，其中PDGF-BB 生物化学活性作用最强，既能通过促进与创伤修复有关的细胞进行增殖，又能加快肉芽组织形成，从而促进创伤修复[38]。崔春淼等[39]通过研究生肌膏对糖尿病足患者的疗效及创面愈合的影响，发现生肌膏可通过影响患者的PDGF、VEGF水平促进创面愈合。张春等[40]通过纳米银敷料在骨科创面中的应用，发现纳米银湿性敷料可提高创面中PDGF、VEGF水平，缩短愈合时间，同时减少换药次数，降低疼痛程度，具有良好的抗菌、抗凝效果。
2.8 TGF-βTGF-β由淋巴细胞、单核/巨噬细胞、血小板等生成、释放，不仅可以刺激胶原、Fn及结缔组织生长因子，促进成纤维细胞分裂、增殖，还能通过合成和增加蛋白酶抑制剂水平加快伤口修复，预防细胞外基质降解。而在 TGF-β的多个亚型中，TGF-β1在创面愈合中起着非常重要的调控作用，能有效促进成纤维细胞产生，合成大量弹性蛋白、Ⅰ型胶原蛋白、Ⅲ型胶原蛋白、Fn等[41]。王振宜等[42]研究证实了外用中药复黄生肌愈创油膏可调节TGF-β1的表达，促进创面愈合。高栋梁等[43]通过水胶体敷料在烧伤中的应用发现，水胶体敷料可提高血清中TGF-β1、VEGF、bFGF水平，在大面积烧伤患者的治疗中，水胶体敷料能够有效抑制炎症反应，促进血管新生。
2.9 表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)EGF主要来源于单核-巨噬细胞，通过与表皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞等表面的特异受体结合，促进其分裂增殖，促进肉芽组织形成及伤口的再上皮化，加速创伤修复[44]。卢旭亚等[45]研究发现，生肌象皮膏可增加皮肤疮面脓液中EGF水平，促进肉芽组织形成，促进创面的愈合。程连强等[46]通过研究发现，EGF-CP-HA水凝胶可减轻皮肤创面的炎症反应，促进伤口愈合。廖米荣等[47]通过研究发现，纳米银湿性敷料能够增加烧伤创面愈合中EGF表达水平，使创面修复速度更快，创面愈合率更高，可更大程度地预防感染。
2.10 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)MMPs是一种活性物质，由成纤维细胞、中性粒细胞、巨噬细胞分泌及合成。在难愈性创面初期的炎性浸润阶段，由炎性细胞分泌的MMPs能够清除自身和修复细胞迁移遇到的障碍，而在重塑期，MMPs的过度增多会影响MMPs和其抑制剂TIMPs之间的平衡，使胶原蛋白的合成受阻，创面持久不能愈合[48]。肖秀丽等[49]发现祛瘀生肌中药可使创面新生肉芽组织中Ⅰ型胶原含量增加，抑制MMP-1的表达，促进创面愈合。王丹青等[50]发现湿性敷料可降低下肢溃疡性渗出液中MMP-2和MMP-9含量，缩短患者溃疡伤口的愈合时间，提高伤口愈合率。
2.11 抑制细菌外科感染常见致病菌包括大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、脆弱类杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、甲型副伤寒沙门菌、溶血葡萄球菌、阴沟肠杆菌等[51]。外用中药不仅可有效抑制、杀灭细菌，还能防止抗生素的滥用。董小鹏等[52]研究发现，生肌玉红膏对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌有明显的抑制作用，可促进感染性创伤的修复。Asadi等[53]研究表明，藻酸盐敷料不仅具有明显的抵抗革兰阳性菌的优势，还具有止血功能，可加快感染性创面的愈合。
综上所述，无论是基于“偎脓长肉”理论指导下具有修复创伤作用的中药，还是“湿性愈合”理论指导下的湿性敷料，都能够通过影响创伤修复中的微观物质含量来影响创伤的修复，证实“偎脓长肉”和“湿性愈合”理论在影响创伤修复中的微观物质方面具有相关性。
3.1 “偎脓长肉”理论指导下的外用中药修复创伤效果
3.1.1 生肌膏生肌膏由炉甘石、当归、石膏、血余炭、龟甲、生地黄组成，可增加创面毛细血管的通透性，是创面黏稠性脓液的重要来源[54]。生肌膏不仅能增强细胞功能，而且能活化免疫活性因子，两者可相互调节[55]，增强局部免疫，调节机体整体免疫，进而抗感染和加速组织修复[56]。李秀兰等[57]通过对创面愈合中巨噬细胞功能与异质性动态研究发现，在创面愈合中，外用生肌膏可使创面渗出液中的巨噬细胞数量增多，激活创面细胞，提高细胞内酶活性，促进创面修复。
3.1.2 生肌象皮膏生肌象皮膏由象皮粉、当归、醋龟甲、生地黄、石膏、炉甘石、血余炭组成。朱朝军等[58]通过对药疮交互作用理论指导下的生肌象皮膏对大鼠皮肤慢性溃疡愈合过程中肉芽组织内相关因子的影响进行研究，发现偎脓长肉法可促进大鼠慢性皮肤溃疡创面愈合，改善大鼠全身情况，提高愈合率。
3.1.3 煨脓生肌膏煨脓生肌膏由黄连、黄柏、大黄、当归、生地、黄蜡、麻油组成。高步营等[59-61]通过使用煨脓生肌膏分别对创伤性指端缺损、小腿中下段外伤性皮肤缺损、足跟部组织损伤等研究发现，煨脓生肌膏可使创面分泌物增多，加快坏死组织和残留异物的清除，减轻疼痛，使肉芽红润光泽，覆盖基底，边缘上皮再生封闭创面，愈后皮肤光滑平整，并具有简便、疗效显著、价格低廉的优势。
3.1.4 生肌玉红膏生肌玉红膏由白芷、紫草、甘草、当归、血竭、轻粉、白蜡、麻油组成。李晨等[62]通过研究生肌玉红膏促进下肢慢性溃疡愈合的临床观察发现，生肌玉红膏可祛除创面坏死脓腐、改善创面渗出液情况，以“偎脓长肉”促进肉芽生长、提高下肢慢性创面愈合率，临床未见不良反应。
3.1.5 复黄生肌愈创油膏复黄生肌愈创油膏由紫草、血竭、大黄、龙骨、鸡蛋黄、珍珠粉、猪皮、麻油组成，徐杰男等[63]通过对复黄生肌愈创油膏“祛瘀补虚、煨脓长肉”外治疗法的研究发现，复黄生肌愈创油膏能明显促进下肢慢性溃疡创面修复愈合，改善下肢慢性溃疡局部中医证候，且复发率低、安全性好，费用低廉，性价比高，值得临床推广应用。复黄愈创油膏结合中药内服治疗下肢慢性溃疡可更好地发挥疗效[64]。
3.1.6 湿润生肌膏湿润生肌膏由生黄芪、生地榆、当归、三七、丹参、紫草、白及、白芷、乳香、没药、五倍子、儿茶、赤石脂、枯矾、血竭、地龙、罂粟壳、芝麻油、蜂胶组成。李志等[30]通过研究湿润生肌膏对肛瘘术后创面肉芽组织中bFGF、TGF-β1细胞生长因子表达及肉芽生长情况发现，湿润生肌膏可降低创面愈合时间、VAS评分，提高创面肉芽组织生长、创面愈合率，减少创面二次感染率。王世霞等[29]研究发现，湿润生肌膏能显著提高肛瘘术后创面的愈合率，减少疼痛，促进创面愈合。
3.2 “湿性愈合”理论指导下湿性敷料修复创伤效果
3.2.1 银离子类湿性敷料银离子湿性敷料由网格结构的羧甲基纤维素钠及1.2%的银离子组成，具有广谱抗菌特性，敷料中的银离子持续缓慢释放，并与菌体蛋白表面的负电荷结合，改变菌体结构，影响遗传物质复制，杀灭细菌、真菌及其他病原体，主要用于感染性创面[65]。李娟等[66]通过观察银离子敷料在重度烧伤患者对经创面置入的中心静脉导管相关感染的研究发现，银离子敷料能有效降低中心静脉导管相关感染率，延长导管留置时间。钟淑贤等[67]通过研究发现，软聚硅酮银离子敷料能提高烧伤创面愈合率，缩短烧伤创面愈合时间，减轻烧伤创面疼痛程度。
3.2.2 藻酸盐类湿性敷料藻酸盐是从海藻中提取的天然多糖碳水化合物，是一种天然纤维素。藻酸盐敷料与创面渗液接触，通过离子交换将不溶性藻酸盐钙变成可溶性藻酸钠，同时释放钙离子，吸收创面渗液后形成凝胶状的半固体物质，使伤口与外界隔离，形成密闭的环境，加速血管新生，提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞游离，大大缩短愈合时间[68]。黄书鹏等[69]通过研究藻酸盐敷料在皮片移植供区创面愈合中的应用发现，藻酸盐湿性敷料能明显缩短创面愈合时间、减轻疼痛感及创面渗血量，使创面更容易上皮化，促使愈合。
3.2.3 水胶体类湿性敷料水胶体敷料是由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成的敷料，主要用于慢性伤口及烧伤的治疗，具有清创的功能，可吸收创面渗液，形成密闭环境，创造有利于创伤修复的湿性环境[70]。许腊梅等[71]通过研究发现，水胶体敷料能缩短创面再上皮化的时间，减轻疼痛，减少瘢痕组织形成。杨亚辉等[72]通过研究发现，水胶体敷料可降低帕金森病患者隧道管口感染发生率，利于出口处愈合，且安全性较好。高栋梁等[43]通过研究发现，在大面积烧伤患者中应用水胶体敷料能够通过抑制炎症反应、促进血管新生从而促进创面愈合。
3.2.4 水凝胶类湿性敷料水凝胶是可溶于水的亲水性高分子材料，可通过物理或化学交联作用形成具有三维网络结构，具有含水量高、生物相容性好等优点[73]。根据负载药物的不同，可分为止血、抗菌、抗炎、促组织再生等多功能种类[74]。陈跃华等[75]通过使用水凝胶敷料对糖尿病足创面的促愈合作用研究发现，水凝胶可提高创面的愈合率，缩短愈合时间。尚念胜等[76]通过观察水凝胶敷料在深Ⅱ度烧伤创面中的应用发现，深Ⅱ度烧伤创面磨削痂术后应用水凝胶敷料的保湿作用明显，可减轻换药时敷料粘连程度和患者疼痛，提高创面愈合率，降低创面感染率和手术植皮率，减少换药次数，缩短创面完全愈合时间，有效减轻瘢痕增生。
3.2.5 泡沫类湿性敷料泡沫敷料是由高分子材料发泡而成的敷料，表面常覆盖一层聚氨酯半透膜。优点是表面的半透膜能够阻止灰尘和微生物等侵入，而气体和水蒸气可以自由通过，可加速感染性伤口愈合；
泡沫垫缓冲外界压力，感觉舒适；
具有多孔性，提供湿性愈合环境；
支持自溶性清创，促进肉芽组织生长，保护创面，减轻伤口疼痛；
吸收渗液，不浸渍周围皮肤等作用[77-78]。石磊等[79]通过研究聚氨酯泡沫敷料联合负压封闭引流技术修复四肢深Ⅱ度烧伤创面中显示，聚氨酯泡沫敷料能明显缩短患者的创面愈合时间、住院时间，提高一次性植皮存活率，降低视觉模拟评分法评分，提高创面愈合率。彭静等[80]通过研究对比3种不同泡沫敷料对小鼠全层皮肤缺损创面愈合作用发现，3种敷料均能促进创面的愈合，其中，爱立敷泡沫敷料可以显著促进创面的肉芽组织生长和再上皮化，进而促进创面愈合。
综上所述，在“偎脓长肉”理论指导下具有生肌作用的外用中药与在“湿性愈合”理论指导下的湿性敷料都能够提高创面的愈合率，缩短创伤修复时间，两者在创伤修复中的目的是一致的。详见表1。
表1 外用中药创伤修复的作用机制
“偎脓长肉”与“湿性愈合”虽属不同的理论系统，但两者在治疗创面修复中的作用机理大致相同。偎脓长肉中草药和湿性敷料均具有促进创面修复细胞的增殖、提高各类生长因子含量、增加纤维连接蛋白数量、抑制细菌、减少创面感染等作用，可促进创面的愈合，同时也反向证实了中医“偎脓长肉”外治法与西医“湿性愈合”疗法理论在促进创伤修复中的相关性。今后的研究可进一步以促进创面愈合为落脚点，以促进创面中微观物质含量为作用点，以中草药敷料与湿性敷料相结合进行新型中草药湿性敷料的研发，促使创伤修复，真正达到中西医结合治疗创面的目的。
中医“偎脓长肉”理论虽与西医“湿性愈合”理论有众多相似之处，但临床研究中“偎脓长肉”外治法的中药制剂缺乏统一制作标准，临床疗效评定标准也参差不齐，具有促进创面修复作用的微观物质的特异性和灵敏度尚缺乏有效论证。在相关研究中发现，微观物质含量测定采用的标本有血清与创面局部两种，尚未统一测定方法，且未能说明两者的区别与联系。因此，今后应着重探索具有创面修复作用的微观物质的特异性及灵敏度指标，统一标本测定方式及标准，使两者在促进创面微观物质生成中的相关性研究更加规范。
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