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祝俊香 岳文超 陈凤菲
（1.济宁市中医院内分泌科，山东 济宁 272000；
2.济宁市中医院疼痛科，山东 济宁 272000；
3.济宁市中医院康复科，山东 济宁 272000）
“以通为补”指某些疾病治疗中应用发汗、攻下、消导、行气等祛邪手段，即“通”法，最终起到使人体脏腑达到阴平阳秘状态的“补”的作用。“以通为补”学术思想可以上溯至《黄帝内经》时期，后世医家在其本义基础上进行扩展，广泛应用于临床，至今对于临床治疗仍有重大意义。张仲景虽未明确提出“以通为补”，但其著作中诸多理法方药无不透露出这种学术思想。本文将对“以通为补”的理论源流和仲景理论下“以通为补”的临床应用进行探讨。
1.1 以通为补本义 该理论可以上溯至《黄帝内经》时期，其中《素问·五脏别论》云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；
食下，则肠实而胃虚。故曰实而不能满，满而不能实也”，着重阐释脏与腑各自的生理特点。其中六腑的生理特点为受盛和传化水谷。六腑内应有水谷食物，但必须不断传导变化，以保持虚实更替永不塞满的状态。由此引申出五脏宜补、六腑宜泻的说法。治疗若顺应六腑的生理特点，即为“以通为补”。采用通下之法，使其保持通的状态，便是顺应了六腑的生理特点，即顺其性为补，故“六腑以通为补”。
1.2 以通为补含义的扩展 后世扩展了“以通为补”的含义，即广义的“通”可理解为所有“祛邪”的方法，如“发汗”“吐下”“活血祛瘀”“消积导滞”等，而“补”则可以认为是正气来复，进而使脏腑功能恢复，机体达到阴平阳秘的状态，即《素问·至真要大论》“疏其气血，令其条达，而致和平”之意。通过疏调脏腑经络、气血津液的滞郁壅停以排除邪气，使邪去正安，阴阳归于调和[1]。
“以通为补”还体现在虚证的治疗中，在补益剂中加入理气行血、健脾化湿等药物，使之在补益气血阴阳的同时而不壅滞脾胃或能促进“补”药的吸收，即“补而不滞”，更好地起到补虚的作用。如六味地黄丸中“三泻”的用法。所以一些虚证，亦可佐加少许“通”药，使补而不滞[2]。
“以通为补”还表现在应用于真实假虚疾病的治疗中，即李中梓在《医学正宗》所提出的“至虚有盛候，大实有羸状”。当机体因为邪气亢盛或气机阻滞造成疲乏无力、精神不振等“虚弱”的外在表现，不能因为外在的“虚象”而轻率补益，反之使用祛邪方法之后，邪去正安，气机畅达，不补犹“补”。即《素问·至真要大论》所说的“从者反治……通因通用，必伏其所主，而先其所因”。
总之，后世医家通过自己的经验扩展“以通为补”的含义，虽说法不同，但是通过疏通祛邪等方法而达到机体气血阴阳和谐状态的这一目的是共同的。
张仲景作为古代著名医家，其著作《伤寒杂病论》是集秦汉以来医药理论之大成，也是我国第一部临床治疗学方面的巨著。本书确立了中医辨证论治的基本法则，以整体观念为指导，调整阴阳，扶正祛邪，含有汗、吐、下、和、温、清、消、补诸法，并在此基础上创立了一系列卓有成效的方剂。其中虽然未明确提出“以通为补”，但《伤寒论》《金匮要略》中诸多理法方药无不透露出这种学术思想。具体体现在以下几点。
2.1 仲景三因学说“脏腑经络先后病脉证”列于《金匮要略》首篇，实为全书总结性文字，包括百病病机、外邪致病的规律、治则治法等内容。其中首次提出疾病的“三因学说”，称“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；
二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；
三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽”。该段原文阐述了百病发病的原因及途径，被称为《金匮要略》三因观，其中第1 条明确指出很多内在脏腑疾病的产生为经络受邪内传脏腑所致，第2 条中“为外皮肤所中也”，体现了病邪由外而来，壅塞血脉九窍致病。从《金匮要略》原文分析，所载部分脏腑病证、经络病证虽论及因失精、亡血、半产、漏下、忧伤、惊恐等致病，但纵观全篇论述，由外邪致病者为最常见[3]。因此，《金匮要略》三因观重视外邪致病，经络病证俱由外邪所致，脏腑病证亦多由外邪入里所致，杂病亦以祛邪为主要治则。其中提出“若五脏元真通畅，人即安和”，强调了人以“通”为常、为贵，以“不通”为病的思想观念。在这种病机学观点为基础的情况下，六经辨证体系和杂病辨证体系才更有着陆点。
2.2 六经辨证体系下的以通为补的应用 张仲景将外感疾病演变过程进行综合分析，归纳其病变部位、寒热趋向、邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病，有效指导着中医学的辨证施治。因外邪致病，重在阻滞表里气机，故治则以“通”法为主，其中三阳病之汗、吐、下三法宣畅表里气机，以使邪去正安。而三阴病虽抗邪无力、整体偏虚，但仍重视外邪致病的因素，扶正之中不忘祛邪。
2.2.1 太阳 因太阳主表，表部郁闭不通，故汗而发之为其正治，如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等，虽发汗祛邪药物多为辛散温燥，耗气损津伤血，但其目的均为疏达肌表内里、畅通脏腑经络、通调气血脉道，以求阴阳自和。《伤寒论》中汗法相关的条文多达140 多条，相关方剂更是有45 首[4]。书中不仅重视汗法，还强调发汗祛邪务尽，如第48 条“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦……但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈”。
2.2.2 阳明 因阳明为胃肠之里，里气壅滞不通，其治法当为《黄帝内经》“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”“留者攻之”。《素问·五脏别论》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。又如《素问·通评虚实论》所述“五脏不平，六腑闭塞之所生也”，故知腑气不通影响五脏之气，使其难安，而腑气不通多因实邪阻滞，故治以因势利导、通下逐邪。
实邪阻滞中粪便壅滞胃肠最常见，用三承气汤寒下以攻热结、麻子仁丸润下以泻燥结。水热互结下焦之烦、呕、利、渴，予利水清热之猪苓汤。湿热互结中焦肠腑，或致发黄，或为下利，治以茵陈蒿导湿热从二便出。瘀热互结下焦，或腹痛，或神狂，均可参桃核承气汤、抵当汤通瘀泻热破积。
2.2.3 少阳 少阳为半在里半在外之处，为邪气留恋，既不能入里也不能外出的僵持阶段，此时无太阳之表证，故不可发汗；
无阳明之里实证，故不可用下法；
邪不在胸膈，故不能吐。所以少阳汗、吐、下诸法已不适用。治疗原则应以和解表里为主，治以小柴胡汤，以柴胡、黄芩之辛苦，疏通表里气机之壅滞，以人参、生姜、大枣以鼓舞胃气，以助抗邪。
2.2.4 太阴 汗法：太阴虽为里虚，而脉浮，有里邪外达之机转，自当因势利导以汗解之。如276 条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
下法：如279 条太阴病而见“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，再如280 条“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。表明当内里受邪所阻，亦当视邪实轻重以及患者胃气之强弱来选择不同的药物以通下祛邪。
2.2.5 少阴 汗法：301 条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。302 条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗……”。少阴里虚寒兼有寒邪郁滞，以麻黄、细辛、附子等辛温药物通阳散寒。
少阴三急下证：第320、321、322 条条文所论少阴病三急下证，为肾水素亏以致少阴之邪从火化热，邪热煎熬津液，治以承气汤峻下通腑以存津液，即以通为补。
2.2.6 厥阴 《伤寒论》第337 条对厥阴病的“厥”字进行了解读——“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。《伤寒论讲义》[5]将其作为厥阴病厥证之总病机，即阴阳之气的不相顺接。
在厥阴病的治疗上，以当归四逆汤、乌梅丸为主方。其中当归四逆汤以桂枝、细辛、当归等温通血脉；
乌梅丸，以附子、干姜、细辛、川椒、桂枝等辛散之药，黄连、黄柏苦寒之药，大辛大苦，包含辛开苦降、通和气机之意。
2.2.7 坏病 《伤寒论》16 条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病”。成无己注曰：“此为坏病，由施治失宜也”。坏病即因医治不当而成的疾病，其病变规律与伤寒六病传变不同，其治则为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，其中包括痞证、结胸、热郁等。
2.2.7.1 痞证 核心病机为升降失调、气机逆乱，治疗则以“通降”为基础大法，兼顾他证，随证治之。其中大黄黄连泻心汤苦寒通降，半夏、甘草、生姜三泻心汤为辛开苦降之法，寒温并用，恢复中焦气机升降。
2.2.7.2 结胸 为水、热、痰等邪气郁结于胸。若为水热互结胸膈之大结胸证，治以大陷胸汤逐水泄热；
痰热互结之小结胸证治以小陷胸汤；
寒饮郁结治以三物白散；
饮停胸胁以十枣汤攻邪逐饮利胸胁。无不以祛邪之药，大刀阔斧，畅快胸膈，祛邪务尽。
2.2.7.3 热郁 《伤寒论》76～78 条栀子豉汤条文所说心烦不得卧、胸中痛等热郁于胸的表现治以栀子豉汤等方，其方后注称“得吐者，止后服”，而方中并无催吐药物，所以致吐者正是因此方宣散郁热，使气机畅达。
2.3 脏腑杂病辨证体系下的以通为补的应用
2.3.1 重视外邪
2.3.1.1 某些疾病的本质就是内伤加外邪 后世医家常常把外感与杂病截然分开，却不知某些杂病本质上就是以内伤为基础加被外邪而产生的。《金匮要略》阐述的痉病、湿病、历节病、血痹等，其发病均由外邪所致。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中论及血痹的病因时称“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，即尊荣人为其内虚之体质，加之肺卫不密，外邪乘虚入中，遂致血痹之病。《黄帝内经》也是这样认识的。《素问·五脏生成》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”；
《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。
2.3.1.2 虚人易于外感邪气 《金匮要略》阐述脏腑病证时多次提及“无寒热”“无太阳证”，说明疾病处于纯里证阶段，但也体现了仲景对杂病中兼有外邪的重视。且杂病多有内伤基础，气血阴阳本就不协调，以内虚之体更易感受外邪。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中对于虚劳病的治疗中应用了薯蓣丸，虽是治疗虚劳病，但是方中颇多辛散外邪之药，如桂枝、柴胡、桔梗、川芎、防风、苦杏仁、豆黄卷等。《金匮要略·妇人产后病脉症并治》记载，产后体虚感受外邪的情况治以小柴胡汤、竹叶汤等。无不体现虚人易于外感，补益不忘祛邪。
2.3.2 因虚致实 杂病因其内伤基础，气血阴阳本就不协调，除了易感受外邪以外，还更容易因虚生实。如阳气微弱，气化功用失常，易生湿邪、痰浊、血瘀、寒凝等实邪。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》开篇谈及胸痹的病机时说道，“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。由此可见，胸痹的病机为上焦阳虚。但后文仲景出方数首均是瓜蒌薤白剂为主，以化痰通阳的瓜蒌、薤白为主药，而不是专门治疗阳虚之药物。究其原因当是上焦阳虚造成痰湿蒙蔽胸阳、痹阻心脉，故见胸痛、胸闷等症状，故选方为枳实、薤白、瓜蒌等药，通散胸阳、温化阴邪[6]。
2.3.3 虚劳之疾病也有邪实的一面 虚劳病虽以气血阴阳的不足为主要病机，但也不是完全纯虚无实，除了上文虚人易外感的薯蓣丸证以外，治疗“五劳虚极羸瘦”的大黄虫丸证也是如此。一方面具有“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”等内伤虚损，另一方面是“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”的瘀血证。如因其虚而一味补益，则瘀血有碍于新生，故补而无功。仲景以缓中补虚之法，立大黄虫丸，虽云补虚，但其中大黄、黄芩、桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、虫等祛瘀清热消磨之药颇多，缓攻而不伤正，瘀祛血自新生。
2.4 不可妄通 张仲景在强调通法重要性的同时还向我们反复强调要注意患者正气是否充足以及注意通的时机。如列于《伤寒论》六经病脉证并治篇后的“辨不可发汗病脉症并治”“辨不可吐”“辨不可下病脉证并治”等，一再嘱咐医生要注意在治疗津液、气血受伤或阴阳大伤，精气不充，正气已虚者时，不可汗以通表，强发汗，轻者再伤津气，重者亡阴、亡阳。六经病脉证并治篇章中也多处散见诸如“血少”“亡血、亡津液”“血弱气尽”“此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”等提醒[7]。更有误用汗、吐、下等通法，造成正气受损，邪气未除的坏证。
以通为补在临床中具有很大价值，尤其在很多症状表现为“虚象”，但其实虚实夹杂甚至大实有羸状疾病的治疗中，很多医生往往不能很好地辨别，虚虚实实以促命期。以肾病为例，自古就有肾脏只有虚证无实证之说，后世医家、病家更是执迷于“补肾”一途，误用、滥用补法。仲景在《金匮要略》中论及风水病一身尽肿，近代医家常遵此以越婢汤、越婢加术汤、麻黄连轺赤小豆汤等治疗急性肾小球肾炎，效果显著[8]。近代名医赵绍琴先生治疗慢性肾功能衰竭着眼湿热与气机[9]，治以清化湿热、凉血化瘀、疏风胜湿，效果显著。国医大师吕仁和提出肾络癥瘕是慢性肾脏病发生发展的关键环节，培补肾元的同时配合清热、活血化瘀、祛风解表等药物以消除癥瘕，保护肾功能，延缓疾病进展[10]。常玉萍等[11]通过对大黄在慢性肾功能衰竭治疗中不同给药途径的研究，发现大黄能从抑制氮质代谢产物蓄积、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态、纠正脂质代谢异常、改善体内微炎症状态、抑制肾小球成纤维细胞增殖、抑制氧化应激反应、清除自由基等方面延缓肾功能衰竭的进展。吕小燕等[12]通过观察大黄虫丸对单侧输尿管梗阻（UUO）致大鼠肾间质纤维化血液流变学及微循环变化，发现大黄虫丸能显著降低肾间质纤维化大鼠的全血黏度150/s 切变率、30/s 切变率、5/s 切变率、1/s 切变率、红细胞比容、透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）升高的指数，改善纤维化大鼠舌下、耳廓脉络的循环形态。
可见，在肾病治疗中，补虚只是一方面，对于兼夹实邪时尤需注意。其他疾病亦是如此，临床中发汗、攻下、行气、消导等用之得当，邪去正安，阴阳自和，不补犹补。
“以通为补”作为中医学重要的治疗学说在物质生活日益丰富的今天更加具有新的时代意义。本文通过对张仲景《伤寒论》《金匮要略》中相关条文及方药进行解析，可以发现，张仲景无论在外感疾病还是内伤杂病诊疗中都重视气血疏通之法，首重辨别表里，即外感内伤，外感治从六经，内伤治从杂病；
次重辨别虚实状态，纯实无虚则专以攻邪以通达气血，虚实夹杂证依六经内传之法或者内伤虚人夹外邪、实邪之法来治疗。同时还要注意患者正气是否充足以及注意通的时机，不可妄通。
