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刘卓钦 黄云秀 朱 琴 钟云舒
（1.江西省定南县人民医院消化内科，江西 定南 341900；
2.江西省定南县人民医院中医科，江西 定南 341900）
中国乙肝人数居世界首位，乙肝患病形势严峻，若乙肝不及时治愈，随着其病情进展可出现肝硬化、慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure，ACLF）等多种疾病[1]。ACLF 是指个体在较短时间内发生肝功能衰竭及急性肝功能失代偿引起的临床综合征，患者病情进展迅速，且预后通常较差[2]。目前西医在治疗乙型肝炎病毒相关ACLF 患者方面主要采用护肝药物、抗病毒药物等，必要时给予人工肝支持治疗，由于目前尚未完全阐明其具体发病机制，在治疗方面缺乏特效药物，因此临床效果欠佳[3]。中医将乙型肝炎病毒相关ACLF 归于“胁痛”及“黄疸”等范畴，其病机为湿热疫毒内蕴、正气不足，在治疗时宜固护正气、解毒祛湿、活血化瘀。本研究中探讨解毒利湿化瘀方联合中药灌肠治疗乙型肝炎病毒相关ACLF，探讨其效果，现报道如下。
1.1 一般资料 经江西省定南县人民医院医学伦理委员会批准，选择江西省定南县人民医院消化内科2018 年8 月—2020 年10 月收治的71 例乙型肝炎病毒相关ACLF患者作为研究对象，根据患者就诊顺序将其分为对照组（36 例）和观察组（35 例）。对照组男性患者19 例，女性患者17 例；
年龄37～61 岁，平均年龄（51.36±6.59）岁；
肝衰竭病程2～11 d，平均肝衰竭病程（7.21±2.01）d；
乙型肝炎病程1～11 年，平均乙型肝炎病程（6.32±1.08）年。观察组男性患者17 例，女性患者18例；
年龄33～62 岁，平均年龄（52.01±8.56）岁；
肝衰竭病程2～10 d，平均肝衰竭病程（7.51±3.25）d；
乙型肝炎病程1～9 年，平均乙型肝炎病程（6.41±1.25）年。2 组患者平均肝衰竭病程、性别、平均乙肝病程等资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2 入选标准（1）纳入标准：①参考《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[4]及《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》[5]中有关标准明确诊断为乙型肝炎病毒相关ACLF；
②患者出现明显肝功能异常；
③患者合并慢性乙肝史；
④患者知晓本研究且签署知情同意书。（2）排除标准：①经过评估存在除乙型肝炎病毒外其他因素引起的ACL F；
②合并肝硬化；
③合并酒精肝、肝脏肿瘤、脂肪肝等疾病；
④合并除肝脏外心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；
⑤哺乳期及妊娠期女性。
1.3 治疗方法 所有患者入院后完善相关检查，对照组患者给予常规西药治疗，包括护肝药、抗病毒药、抗肝纤维化药等，口服复方甘草酸苷胶囊（北京凯因科技股份有限公司生产，国药准字H20080006，规格：40 粒/盒），2 粒/次，每天3 次；
口服恩替卡韦胶囊（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20120038，0.5 mg×24 粒），1 粒/次，每日1 次；
给予常规保肝治疗，30 mg 甘草酸二铵注射液（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H10940190，10 mL∶50 mg）加入250 mL 浓度为0.9%氯化钠注射液（石家庄四药有限公司生产，国药准字H20044565）行静脉滴注。
观察组患者在对照组基础上增加中药灌肠联合解毒利湿化瘀方治疗，中药灌肠方剂选择通腑逐瘀方，方剂组成：厚朴、枳实、黄芩、生甘草各15 g，金钱草20 g，乌梅、生大黄各30 g，上述药物在江西省定南县人民医院药房浓煎，使用250 mL 水浓煎至100 mL 备用，在灌肠时将液体加热至37 ℃，患者取右侧卧位，由护士将吸痰管插入患者直肠，插入深度距齿状线距离为45 cm左右，而后注入灌肠中药，保留30 min。解毒利湿化瘀方基本方剂组成：紫草、栀子、赤芍、虎杖、茯苓、泽泻各15 g，蒲公英、茵陈蒿各30 g，地耳草20 g，生甘草6 g。根据患者病情随症加减，水饮内停加玉米须15 g；
湿浊不化加苍术10 g；
热毒炽盛加大黄10 g；
气滞加陈皮10 g，大腹皮15 g。上述药物由江西省定南县人民医院药房统一代煎，500 mL 水煎至200 mL，每次100 mL，早晚各1 次，水浴温服。
1.4 观察指标及评价标准（1）比较2 组患者的治疗效果，参考《中药新药临床研究指导原则》[6]，根据患者中医证候积分降低情况评价患者疗效，分为痊愈：患者临床症状消失，中医证候积分降低90%以上；
显效：患者临床症状明显好转，中医证候积分降低70%～89%；
有效：患者临床症状好转，中医证候积分降低50%～69%；
无效：患者临床症状无好转或加重，中医证候积分降低在49%及以下。治疗总有效率=痊愈率＋显效率＋有效率。（2）比较2 组患者治疗前后中医证候积分变化情况，在治疗前1 d 及治疗完成后1 d 由专人参考《中药新药临床研究指导原则》[6]评估患者的中医证候积分。（3）比较2 组患者治疗前后肝功能指标变化情况，在患者治疗前1 d 及治疗完成后1 d 的清晨抽取其空腹外周静脉血10 mL，使用全自动生化分析仪（生产企业：日立公司，型号：7600-120）检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、白蛋白（ALB）。
1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件处理数据，计数资料行х2检验，以率（%）表示；
计量资料以（）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者治疗效果的比较 观察组治疗总有效率97.14%（34/35）高于对照组的80.56%（29/36），组间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 2 组乙型肝炎病毒相关ACLF 患者治疗效果的比较
2.2 2 组患者治疗前后中医证候积分的比较 观察组治疗后中医证候积分（11.84±1.04）分低于对照组（18.24±1.54）分，组间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 2 组乙型肝炎病毒相关ACLF 患者治疗前后中医证候积分的比较（，分）
表2 2 组乙型肝炎病毒相关ACLF 患者治疗前后中医证候积分的比较（，分）
2.3 2 组患者治疗前后肝功能指标的比较 治疗后观察组的TBIL、DBIL、AST、ALT 水平显著低于对照组（P ＜0.05），2 组ALB 水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。
表3 2 组乙型肝炎病毒相关ACLF 患者治疗前后肝功能指标的比较（）
表3 2 组乙型肝炎病毒相关ACLF 患者治疗前后肝功能指标的比较（）
注：与本组治疗前比较，1）P<0.05。
乙型肝炎病毒相关ACLF 具有病情进展迅速、预后差、病情复杂等特点，属于危重症。西医在治疗该病时主要采用人工肝、内科综合治疗及肝移植治疗，其中内科治疗是肝衰竭的治疗基础，常使用调节免疫功能、促肝细胞再生、抗病毒、改善微循环等药物进行治疗，虽能一定程度上控制患者病情进展，但仍存在综合效果欠佳等多种不足[7]。人工肝在肝衰竭的治疗中属于一种重要方法，但存在费用高、血浆供应不足等问题，而肝移植是最有效的方法，供肝短缺及肝移植手术费用高昂等问题使该治疗方法尚未得到大范围应用。
中医认为乙型肝炎病毒相关ACLF 属于“黄疸”等范畴，其病因为湿、热、毒、瘀，瘀为病变之本，湿、毒、热与瘀互为因果，湿、毒、热盛必致瘀盛，瘀盛生毒邪，进而形成恶性循环，致湿、毒、热、瘀难解，在治疗时宜采用利湿化瘀、活血凉血、清解毒邪的药物。本研究中采用的解毒利湿化瘀方由大黄、茵陈、生甘草等多种中药材组成，其中茵陈具有清热利湿退黄的功效，可清泻瘀积于足太阴脾经和足阳明胃经的湿热；
栀子清泻肝火，凉血解毒，清湿热，利小便；
大黄利胆退黄，清热解毒；
泽泻利水渗湿，泻热明目；
蒲公英、地耳草解毒利湿，清肝泻热；
虎杖清热散瘀解毒，退黄利湿；
紫草活血化瘀，凉血解毒；
赤芍清热散瘀；
茯苓健脾宁心，利水渗湿；
生甘草和中缓急，调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、祛邪扶正之功效。本研究中采用的灌肠方为通腑逐瘀方，由厚朴、枳实、黄芩等多种中药材浓煎而成，方中生大黄清热泻火，凉血解毒；
枳实消积除痞，破气化痰；
厚朴下气除满，消痰燥湿；
金钱草消肿解毒，利尿通淋，退黄利湿；
黄芩解毒泻火，清热燥湿；
乌梅涩肠止泻，生津止渴；
生甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏通腑泻浊、活气解毒之功效。中药灌肠是中医特色疗法之一[8]，药物通过肠道吸收进入机体，通过肠系膜血管进入肝门静脉，进而直达病灶，产生治疗效果。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，观察组肝功指标优于对照组，提示解毒利湿化瘀方联合中药灌肠可提高乙型肝炎病毒相关ACLF 治疗效果，降低患者中医证候积分，改善患者肝功能。分析后认为，解毒利湿化瘀方及中药灌肠治疗中，多种药物具有独特的药理作用，现代药理学研究[9]证实，大黄中含有的大黄素具有多种药理作用，能够降低患者内毒素的含量，发挥保护肝细胞的作用，此外还可抑制花生四烯酸诱导的血细胞聚集，增加机体中羟基四烯酸的生成，可防止重症患者演变至多器官功能衰竭。现代药理学研究[10]显示，蒲公英中含有的蒲公英甾醇，具有较强的抗炎、抗病毒作用，同时可发挥抗菌作用。研究[11]显示，黄芩中主要成分为汉黄芩素，具有抗炎、抗病毒作用，可降低乙肝病毒对患者肝细胞的损伤，此外黄芩中的总黄酮能够增强机体免疫功能，进而提高乙型肝炎病毒感染患者机体对病毒的杀灭作用。而中药灌肠治疗可使药物快速到达病灶，缩短中药起效时间，同时还可刺激患者胃肠道蠕动，改善患者消化功能。
综上所述，解毒利湿化瘀方联合中药灌肠可提高乙肝病毒相关ACLF 治疗效果，降低患者中医证候积分，改善患者肝功能。
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