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【摘 要】 目的 探讨骨筋膜间室综合征(osteofascia compartment syndrome，简称OCS) 并闭合性胫腓骨骨折治疗的新方法。方法 回顾性分析2001年4月～2006年5月创外科治疗的34例OCS并闭合性胫腓骨骨折患者，采用早期小腿深筋膜广泛切开减压的同时行单臂多功能外固定器治疗的方法。结果 34例均达解剖复位，术后随访8～17个月余，平均13.2个月余。除1例骨折延迟愈合、3例针孔感染外，去除外固定器后肢体功能恢复均较满意，无再骨折发生，无小腿肌肉坏死或挛缩，无肾功能衰竭发生。结论 对于OCS合并胫腓骨闭合性骨折的患者应视为潜在性开放性骨折处理，采取早期切开筋膜减压并一期行骨折复位单臂多功能外固定器治疗，效果满意。
【关键词】筋膜间室综合征；胫腓骨闭合性骨折；外固定器
1资料与方法
1.1一般资料本组病例34例，其中男性28例，女性6例；年龄19～65岁，平均33岁。损伤原因：交通事故伤20例，机器碾压伤5例，砸伤3例，挤压伤6例。受伤至入院时间平均3.5 h。骨折部位：胫腓骨上1/3骨折7例，中1/3骨折21例，下1/3骨折6例。骨折类型：34例均为粉碎性骨折。其中合并中度闭合性颅脑损伤1例，脾破裂3例，合并对侧股骨骨折2例，双侧胫腓骨骨折1例。
1.2方法①23例入院时症状、体征典型，符合胫腓骨闭合性骨折并OCS诊断，均于入院后6 h行深筋膜广泛切开减压，在小腿内、外侧全长纵向切开减压，同时用单侧多功能外固定支架整复骨折；所有创面敞开；术后第5～7 d延期缝合或植皮术。②另11例小腿软组织损伤重、肿胀明显且可疑OCS，合并有胫腓骨闭合性骨折的患者也在入院后24 h内行深筋膜切开减压、单侧多功能外固定支架整复骨折，术后创面敞开并且在术后1周内延期缝合或植皮术。③所有患者自术后1 d起开始高压氧治疗，1次/d，7次为一疗程。全部病人术后均应用抗生素3～5 d，同时应用20%甘露醇和低分子右旋糖酐等治疗。④术后24～48 h开始活动肌肉与关节，结合使用CPM机功能练习，2～3个月恢复负重活动。
1.3结果34例均达解剖复位，术后随访8～17个月余，平均13.2个月余。除1例骨折延迟愈合、3例针孔感染外，去除外固定器后肢体功能恢复均较满意，无再骨折发生，无小腿肌肉坏死或挛缩，无一例发生肾功能衰竭。1例骨延迟愈合系重物砸伤导致胫腓骨严重粉碎性骨折，原始局部软组织损伤重是影响骨折愈合的主要原因。3例针孔感染者，均因术后未及时更换敷料、针眼滴酒精者，经及时切开引流、换药等处理，感染得到有效控制，未出现深部感染。
2讨论
OCS并胫腓骨闭合性骨折的治疗强调“三早”。
2.1早期诊断早期诊断标准：①创伤后肢体普遍肿胀并剧烈疼痛。②筋膜间隙触之张力增高并明显压痛。③肌肉活动障碍，小腿表现为足趾背伸及跖屈障碍。④筋膜间隙内肌肉被动牵拉疼痛。⑤通过间隙神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。⑥筋膜间隙内压增高，可用针头接血压计测量。具备上述2、3、4三条即可诊断，受累间区组织压测定不是诊断的唯一手段[1]，远端肢体疼痛，受累间隔区压痛，被动牵拉试验阳性，在没有筋膜间隔区测压条件下，它是确定此征的主要体征，而且是定位的标志和手术减压的指征[2]。
2.2早期彻底筋膜减压同时行骨折整复固定（视为潜在性、开放性骨折处理）传统对OCS并胫腓骨闭合性骨折的处理重点放在对OCS的治疗，普遍观点是先应用甘露醇等药物脱水、消除患肢肿胀，待肿胀消退后再行骨折整复固定，而对于保守治疗效果不佳或明确诊断为OCS者才行筋膜切开减压和骨折内固定[3]。我们认为对此类骨折，如果按传统的治疗原则处理，有可能错过筋膜切开减压的最佳时机，文献报告中有患者术前已出现肌红蛋白尿，可见肾功能已有一定程度的损害。金纪永[1]报告24例此类骨折中有1例因切开过晚肌肉广泛坏死而施行截肢术。我们认为OCS并胫腓骨闭合性骨折是一种潜在性、开放性骨折，此类骨折由于随着筋膜间室切开减压，使闭合性骨折变成开放性骨折，而且切口不能一期关闭，所以骨折的处理应按特殊开放性骨折对待。故我们主张手术治疗应较传统治疗更加积极，对确诊和可疑OCS者均可早期行切开减压、骨折整复。我们认为选择内固定器时应首选外固定架，单臂外固定支架有结构简单、操作方便等优点，无过多的软组织损伤和骨膜剥离就能使骨折达到准确复位和坚强外固定的目的，骨折端无固定物侵入和存留，不易引起感染，对骨折愈合影响小，允许患肢早期活动，可有效防止关节僵硬。骨折中、后期，当骨折线模糊或有骨痂生长形成时，放松延长锁钮使支架动力化，骨折端可相互挤压使其纵轴受到负重应力，即轴心移动性动态外固定，有利于骨痂生长、塑形和模造，按生理需要修复，达到直接愈合及少量骨痂的优化骨愈合。本组34例患者治疗效果均较满意，无一例出现肌肉坏死和晚期患肢功能障碍，无严重肾功能损害。
2.3早期活动和注重康复治疗OCS患者视损伤程度、患者入院就诊的迟早、切开减压的时机、内固定方法是否恰当等因素均可造成间室内肌肉、神经、血管不同程度的病理损害，有些学者将筋膜室内压力升高所造成的肌肉和神经缺血性病理过程称之为微循环障碍综合征[4]。因此OCS合并胫腓骨闭合性骨折者较无OCS的单纯胫腓骨闭合性骨折者软组织损伤重，增加了前者功能恢复的危险因素，因而更要注重和强调早期活动、康复治疗的必要性。本组34例均术后早期活动肌肉并结合CPM练习，使肢体功能恢复较为满意。CPM持续被动活动，可促进关节液的渗透和扩散，增加血液循环，有利软骨细胞的营养和代谢，加速了软骨细胞的再生和恢复，并促进滑膜组织的修复，消除关节粘连，改善关节活动角度，防止关节挛缩[5]。康复治疗是OCS不可缺少的一个组成部分，能为早期功能缺损的患者最大限度的恢复肢体功能。董英海等[6]报告41例OCS分为未康复治疗组和康复治疗组，比较两组的功能，结果表明经过康复治疗者，晚期患肢功能的恢复效果优于未康复治疗者。因此，临床医师应高度重视。
参考文献
1金纪永.骨折合并骨筋膜间隔区综合征24例治疗体会.骨与关节损伤杂志，1995，10(4):247
2郭巨灵，主编.临床骨科学(四)骨病.北京:人民卫生出版社，1989.654
3季滢瑶，黄忠胜，胡广，等.骨折合并骨筋膜间室综合征的早期诊断和治疗.实用骨科杂志，2003，9(1):64-65
4朱盛修，等.小夹板治疗前臂骨折所致缺血性肌挛缩及其治疗.中华骨科杂志，1987，7(3)：210
5张元平，崔继秀，郭飞.膝关节周围骨折术后个体化、规范化康复治疗模式的探讨.中国医疗前沿，2007，2(24)：12-14
6董英海，王星光.骨筋膜室综合征的若干诊疗问题.骨与关节损伤杂志，1993，8(3):188-189
（收稿日期：2008-06-02）
