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【关键词】冠状动脉痉挛;发生机制;诊断;治疗;人种差别 随着心血管介入治疗的迅猛发展,临床上发现越来越多的患者临床上有典型心绞痛、ST动态改变,甚至出现急性心肌梗死,但冠脉造影结果正常或仅轻度狭窄(管径≤50%)情况越发多见,其中冠状动脉痉挛因素越来越受到人们的关注。冠状动脉痉挛(Coronary Artery Spasm, CAS)是心脏表面冠状动脉张力调节紊乱,发生严重一过性、节段性收缩,引起心肌缺血、心绞痛、缺氧损伤,甚至心肌梗死或猝死的一组临床综合�。本文整理了大量资料中关于CAS的相关研究及其在临床工作中的应用,以期为其进一步研究及临床工作提供参考。
1 CAS的发生机制及相关因素
1.1 CAS的发生机制 迷走神经兴奋性减低是导致自发痉挛最常见的的机制,但同时交感神经兴奋性的改变可能也在CAS的发生机制中起着重要作用。NO合成酶(eNOS)介导的血管内皮功能紊乱和它的生物利用度降低以及痉挛血管的平滑肌高收缩性是CAS发展的主要因素。然而,Egashira等[1]证明NO在冠状动脉痉挛处并非减少;他们指出另一机制,即通过提高磷脂酶C的活性使病灶处的平滑肌细胞的敏感性升高,而引起CAS[2]。
1.2 相关因素 CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上,但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关,且多数发生于轻中度狭窄血管段。Murase等[3]已经强调了CAS在日本人群不同性别中的遗传风险和基因环境因素,然而对于女性的内皮一氧化氮合酶基因的多态性分析表明与冠状动脉痉挛是有关的。A型行为模式和严重的焦虑和恐慌症被形容为相关因素,即使没有明显的冠状动脉狭窄。有研究显示低程度慢性炎症,如单核细胞计数增加,血清超敏C-反应蛋白水平升高与CAS相关。Takaoka[4]发现,在日本的人口中,除吸烟因素外其他常见冠心病的常见风险因素如糖尿病、高脂血症、高血压等与CAS相关性较小。
2 冠心病动脉痉挛诊断方法
严重的胸痛,通常不由体力劳动诱发,且同时伴有短暂的心电图ST段的抬高是诊断CAS的关键。CAS的各种静息性冠状动脉痉挛的发生可通过动态心电图进行医学观察是可行性的,但可能需要长期监测方能作出诊断。运动试验也可能有助于诊断,但该项检查缺乏特异性,相当数量的患者可能在运动试验过程中出现ST段压低、抬高,或者无变化等不同表现[5]。此外尚有冠状动脉激发试验,激发试验方法有很多,如过度换气、冷加压、乙酰胆碱激发以及麦角新碱激发试验等,其中最常用而且敏感性最高的是麦角新碱激发试验。
麦角新碱是冠状动脉平滑肌内α-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体的兴奋剂,可激发冠状动脉痉挛。而冠状动脉内麦角新碱激发试验所需剂量小,可分别行左、右冠状动脉激发试验,不易发生两侧冠状动脉同时痉挛,也不易引起全身血管收缩反应,而且诊断敏感性高,安全性好。当然麦角新碱冠状动脉痉挛激发试验也有一定的并发症,如心室颤动、心肌电-机械分离、泵衰竭、心源性休克以及麦角新碱引起的恶心、呕吐、血压上升等。预防及处理并发症的关键在于及时、迅速地向痉挛的冠状动脉内反复注射硝酸甘油直至痉挛完全解除,同时应备有临时心脏起搏、除颤器等抢救设备,并需有丰富的冠状动脉造影经验和熟练的技术。
3 冠状动脉痉挛与心肌梗死、室性心律失常
AMI绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起,通常在冠状动脉狭窄的基础上,粥样斑块破裂,激活血小板,使血小板黏附、聚集,激活凝血系统,导致急性血栓形成,仅有少数是由于冠状动脉痉挛所致[6]。CAS在伴有或不伴有显著冠状动脉狭窄的心肌梗死病因学中起着重要的作用,在这后者的患者中,梗死面积通常相对较小,这表明冠状动脉再灌注发生在心肌梗死早期。变异性心绞痛发生心肌梗死的危险性较高。对冠状动脉痉挛导致的AMI患者,大多数患者无诸多冠心病的危险因素,但有吸烟史,且吸烟量大,发病年龄比动脉粥样硬化导致的AMI患者小,多在安静时起病,多无梗死前心绞痛、ECG、心肌酶的特点与动脉粥样硬化斑块破裂所致的AMI无明显区别,患者预后较好,仅少数患者可发生再梗死[7]。
临床上可一再观察到冠状动脉痉挛导致心肌缺血时反复出现的心室颤动、心动过速和完全性房室传导阻滞,即使发作是无症状性的。动态心电图检测中发现发病期间,ST段变化同时伴心率变异性明显下降,有人提出,这种瞬态交感不平衡,可促使缺血、猝死[8] 的发生。
4 冠状动脉痉挛的治疗
4.1 药物治疗 冠状动脉痉挛的治疗以钙离子拮抗剂为基础,可以联合硝酸酯类药物,对难治性冠状动脉痉挛患者,在高剂量钙拮抗剂及硝酸酯类药物的基础上联合抗肾上腺素能药物(如guanetidine,可乐定),也在部分患者有效。β-阻断剂的应用有争议,在一些地区,特别是在对于存在重度狭窄的劳累性心绞痛的治疗中发现可减少发病次数,但在其他国家这类药物可能导致不良后果[5]。镁的缺乏可能在CAS中起作用, Teragawa等[9] 指出,长期补充镁剂,可能有预防效果。此外Kaesemeyer等[10]证明他汀类药通过激活内皮eNOS改善内皮功能,他汀类降脂药可用于CAS的治疗。
4.2 创伤性治疗 对难治性的冠状动脉痉挛同时合并恶性心律失常的患者,可以置入起搏器或自动复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)(根据心律失常的类型来定)。据报道,节段性冠状动脉痉挛患者行支架置入,也有不错的疗效。国外有2例对于冠状动脉造影正常的顽固性、危及生命的变异型心绞痛成功进行内乳动脉移植手术案例 [11]。
5 特殊情况下的冠状动脉痉挛
对于青少年和青年从重要的治疗学和预后关联的角度来说,违禁药物主要是可卡因,可卡因的滥用是药源性心肌梗死的重要原因,是冠状动脉痉挛的次要原因。一篇美国心脏联合会在2008年的一篇声明中提到,可卡因使用者的蓄积量的增多主要来自于由这些因子诱导的冠状血管收缩;酚妥拉明被证明能抑制与可卡因相关的局部缺血。商品化的降体质量药物的使用者应该被警告来抵制使用麻黄碱为基础的产品,但是即使是被称为无麻黄碱的枳壳,也曾被报道能诱发变异性心绞痛[12]。冠状动脉痉挛还与以下因素有关:大麻、酒精、丁烷、安非他命、非处方药、化学疗法、抗偏头痛和抗生素的药物应用。手术期间的冠状动脉痉挛在拥有冠脉危险因子中老年男性中是普遍的;这些患者的自主神经系统的不稳定性和血管兴奋性过强被认为是痉挛发生的潜在机制 [13] 。
据报道冠状动脉痉挛在PCI的患者中发生率为1%~5%,并且冠状动脉痉挛能被导线的插入所单独诱发。支架术后由严重的冠状动脉痉挛引起的心源性休克经常发生,且不能总是通过局部注射硝酸甘油缓解[14,15]。
6 CAS发生的人种差别
较早之前已经指出的CAS在日本人和白种人之间的发病率的种族差异最近被Sasayama [16]证实了。如果远东地区的近期的调查比西方的近期调查的数量多能够真实的衡量CAS的发病率,那么这个分歧今天则变得更加明显。Ong [17]等在对于无器质性病变的急性冠脉综合征德国白种人的调查表明:49%的患者乙酰胆碱实验阳性,然而16%的法国人[18]和79%的日本人患者在冠脉内加乙酰胆碱后发生了CAS[19]。在西方,如果说CAS发病率有实质性降低,那么吸烟这一引发CAS的主要原因的减少和钙离子拮抗剂的广泛应用则是可能原因。
7 结语
急性胸痛事件的发生在一个相对年轻的患者, 特别是如果它们发生在清晨,应提高警惕有无冠状动脉痉挛。其诊断的关键ST段节段性抬高伴胸痛发作。动态心电图,运动测试,或两者均可为诊断提供线索。联合或不联合应用具有血管扩张作用的硝酸甘油时,钙拮抗剂对治疗和预防冠状动脉痉挛是非常有效的,并且能较长时间解除患者的痛苦。在证实完全性冠状动脉闭塞时,最新的治疗方法包括可行冠状动脉支架或心脏旁路手术;对于证实缺血所致潜在的致命性的室性心律失常,可植入埋藏式除颤器来治疗。
参 考 文 献
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