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关键词：慢性胆囊炎；病因病机；临床分期；中医药疗法 中图分类号：R575.6+1 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2007)07－0057－02
慢性胆囊炎可由急性胆囊炎治疗不彻底迁延而来，也可因胆道蛔虫或胆道结石引起，病情时轻时重，缠绵难愈。本病属中医学“胁痛”、“胃脘痛”、“黄疸”等范畴。根据其病因病机及证候特征，临床可分为急性发作期、缓解期和恢复期，中医药治疗应遵循辨证论治原则，必要时可配合对症治疗。现将笔者治疗慢性胆囊炎体会报道如下。
1 病因病机
本病多因外邪内侵，或饮食不调，或忧郁恼怒所致。病位主要在胆，其发病与转归与肝、脾、胃密切相关。胆为六腑之一，宜通降。其“通”有赖肝气之疏泄，“降”则靠胃气之下行。因此，当肝为邪侵或情志不遂而致疏泄失常，胃为邪扰或食伤气滞而失和降，终致胆气不利而发病。《素问・六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。’，胆又为三焦阳气升降出入之枢纽，胆气是否畅达又可直接影响各脏腑尤其是脾胃功能活动。脾主运化、胃主受纳腐熟，为后天之本，气血生化之源，胆汁具有促进消化的作用，是脾胃维持正常功能不可缺少的物质。若胆气失于调畅，影响胆汁的贮藏与排泄，反致脾失健运，或加重胃失和降，势必气血化源不足；引起或加重肝气郁滞，久则气病及血，致气滞血瘀。肝失疏泄，胃失和降，胆气不利，“不通则痛”，故以胁部或脘肋疼痛为基本表现：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕吐”(《灵枢・四时气第十九》)；脾失健运，水谷消化吸收障碍，故见腹胀、纳呆，厌食油腻；久病则渐成虚证或气滞血瘀证。
2 临床分期
2．1急性发作期 以邪实为主。由于感受湿热之邪，或嗜酒肥甘，化生湿热，或脾胃运化失常，湿浊内生，湿邪化热，湿热蕴结肝胆，或因情志郁结，郁怒伤肝，以致肝失疏泄，肝胆同病。常见右肋胀满或剧烈绞痛，窜痛不定，伴寒战发热，呕恶腹胀，胸闷，口苦咽干，烦躁，大便秘结，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉弦数等。
2．2缓解期以血瘀为著。清代温病大家叶天士说：“初病湿热在经，久病瘀热入络”；“其初在经在气，其久入络入血”。慢性胆囊炎病程较长，初病感受湿热之邪致肝失疏泄，为在经在气；久则肝郁气滞络瘀，邪入血分，为在络在血。若因情志抑郁，肝失疏泄，或饮食不节，脾胃升降失常，以致肝胆气滞或胆胃不和，气滞日久，血瘀肝胆。常见胁肋刺痛，痛有定处，按之更甚，或右肋下见痞块，性急易怒，心烦躁扰，舌质暗，瘀斑，脉弦等。
2．3恢复期以正虚为本。脾升胃降，燥湿相济，纳运相成；胆胃之间存在着“胆随胃降，胃随胆升”的相互关系。久病多虚。因胆病日久，脾胃虚弱，纳化无力，以致气血匮乏，正气不足，机能低下。常见食欲不振，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，劳累后诸症加重，舌淡胖，脉弦细无力等。
在缓解期也往往出现气短、神疲乏力等正虚，恢复期或兼见胁肋刺痛血瘀症表现，临证时当细察。
3 辨证治疗
3．1急性发作期当分辨湿热之轻重。热重于湿者，腹痛剧烈，拒按，发热，体温37℃以上，舌红少津，苔黄，脉弦数；湿重于热者，胁肋胀满疼痛，口苦咽干，善太息，胸脘痞闷，呕恶腹胀。治宜清利湿热，疏肝理气。基本方：龙胆草、青皮、柴胡、法夏各10g，黄芩12g,瓜蒌皮、郁金各15g，蒲公英50g。热重于湿者加栀子、大黄；湿重于热者加车前仁、茯芩。如胁痛明显者加枳壳、川栋子、元胡；见黄疸加茵陈、大黄；便秘腹胀者加大黄、芒硝、木香、腹皮；呕恶者加藿香。
3．2缓解期此期湿热、气滞证不明显，而以胁肋刺痛、痛有定处、入夜尤甚，胁肋下或见瘕块、按之痛甚之血瘀证为突出，并见心烦躁扰，舌质暗，瘀斑，脉弦等。治以活血化瘀为主。基本方：膈下逐瘀汤加黄芩、郁金各10g。刺痛明显者加制乳香、制没药；便溏者去当归；呕恶者加竹茹、半夏；见黄疸加茵陈、栀子、大黄；若兼气虚加党参、黄芪。
3．3恢复期经急性发作期和缓解期治疗后，湿热清，瘀血去，病情稳定，病势较缓，常以脘腹胀满、纳呆、便溏、神疲乏力等脾虚证为主。治疗须以扶正为要，拟健脾和胃、补气养血之法。基本方：四君子汤。纳差者加焦三仙；嗳气者加陈皮；若见心脾两虚证可选用归脾汤加减；兼肝郁气滞证合用逍遥散或柴芍六君子汤，兼血虚合用四物汤或当归补血汤。
在急性发作期及缓解期，常见疼痛症状。如痛甚者可配合针刺，以解痉止痛。偏实证取期门、足三里，偏虚取肝俞、足三里、三阴交，以平补平泻法，每日1次，每次30min,疼痛缓解后停用。在以上各期中如有结石或蛔虫分别加入海金沙、鸡内金和驱蛔或安蛔等药治疗。胆囊炎症状较轻和结石不大者可取金钱草15g/日泡代茶饮。
4 典型病例
方某，男，37岁，于2006年3月10日初诊。既往有胆囊炎病史8年。2天前，因饮酒及食肥甘食物后出现脘肋部疼痛并发热，经当地医院西医治疗未见好转。刻诊：右肋下窜痛及胃脘部胀满疼痛，寒战发热，呕恶，纳呆，口苦咽干，烦躁，大便3日未解，尿黄，舌红，苔黄厚腻，脉数。体查：体温38.6℃，右上腹疼痛拒按，右肋下扪及痞块。血常规：wBC 12.6×10g／L，其中N78％，L16％，B超提示：胆囊大小7.8cmX4.5era,胆囊壁增厚欠光滑，边缘模糊并多发陛结石。药用龙胆草、青皮、柴胡、法夏各10g，黄芩12g，郁金、瓜萎皮各15g,蒲公英50g，大黄、芒硝(调服)各15g。1剂，水煎分3次服。次日二诊，服药后呕恶止，脘肋疼痛明显减轻，热渐退，解稀便4次，臭秽，舌脉象基本同前，体温37.6℃，原方去芒硝，大黄减至10g，3剂，每日1剂，分3次服。3月14日三诊，热退，每餐能进少量稀饭，右胁肋感觉刺痛，心烦，大便日2次，质稀，舌色红滞稍暗，苔较前薄，脉弦。隔下逐瘀汤加味，药用五灵脂(包煎)、桃仁、丹皮、赤芍、白芍、元胡、香附、红花、枳壳、黄芩、郁金各10g,川芎6g，甘草3g。5剂，每日1剂，分3次服。3月19日四诊，疼痛基本消失，唯饮食量不大，腹微胀，气短，乏力，日解稀便2次，舌质淡红，苔薄，脉虚稍弦。归脾汤合柴芍六君子汤加减，药用党参、黄芪各15g，茯苓、焦白术、远志、枣仁、柴胡、白芍、焦三仙各10g，甘草、木香各6g，上方加减服10余剂后，诸症消失，饮食、睡眠均正常；B超复查胆囊大小6.4an×2.6cnl，囊壁光滑，边缘清楚；血象正常。嘱其吞服归脾丸调理1月善后。
按：胆既属六腑，又属奇恒之腑之一，有“中清之腑”之称，其生理特点有“中清不浊”和“通降下行”，贮藏和排泻胆汁，以助饮食物消化。该病例首用清热利湿法使“中清不浊”。方中龙胆草主清肝胆湿热，并能帮助消化，增进食欲，对大肠杆菌有很好的抑制作用；大黄、芒硝通腑泻热功效确切；瓜萎皮与柴胡、青皮相配能增强疏肝行气宽中之功效；蒲公英有苦泄而不伤正，清热而不伤阴的特点，尚能利胆、利尿及健胃、轻泻，并有较强的杀菌消炎作用。“通则不痛”，缓解期则活血化瘀为主，兼以行气，故用膈下逐瘀汤，其黄芩、郁金相配可解郁热。后期脾胃虚弱已显，故健脾和胃是重点，用归脾益气养血。合柴芍六君子汤，一则使清阳上升、生化有源而补肝血胆气不足，二则使中焦枢纽运转正常、气机得以协调畅达，从而达到疏肝利胆之目的。
