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【关键词】股骨骨折内固定;治疗进展� doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.436文章编号:1006-1959(2010)-09-2657-02
股骨骨折内固定,目前并发症较多,骨不连,伸膝装置粘连。AO是瑞士接骨术问题研究会Arbeitge meinschaft fur Osteosyn the sefragen原文的简写其英文简称为ASIF。AO治疗原则,切开复位,使骨折碎块获得解剖对位,但因对骨折块血运的损害,使骨折不愈合增加,坚强内固定达不到目的��[1]�。Miiler按损伤机制,粉碎程度,软组织损伤,骨折移位等提出的AO分类��[1]�。BO(biological osteosynthesis)生物学--合理的接骨术,是保护血供,给骨与软组织的愈合创造最好条件,也称为微创接骨术MIO(minimally invasive osteosynthesis)。其内容为重点维护骨断端血运,不强求骨折块解剖对位的功能复位,变坚强固定为稳定固定��[1]�。BO的发展包括两方面:一是微创手术技巧和间接复位指术的发展,如小切口下放置钢板,带锁髓内针的闭合穿针技术,影像增强的广泛应用等,减少手术操作对骨折局部血运的破坏,二是对固定器材包括材料,构型作了革新,减少内植物本身对骨折血运的破坏,如LISS、LC-DCP、WP(wave plate)等钢板��[1]�。�
1.股骨干骨折钢板内固定术�
适应症:生长发育中儿童股骨干骨折钢板固定不通过骺线不会影响骨的生长发育。严重开放骨折需要对伤口进行冲洗清创,钢板无过多暴露即可达到骨折固定��[1]�。合并有同侧股骨干远近端骨干骨折。合并有血管损伤需要修复的骨折,在局部骨折用钢板固定后进行血管的修复,多发骨折合并头颅和胸部损伤病人��[1]�。病人体位难以进行髓内钉固定��[1]�。禁忌症:感染、骨髓炎等��[1]�。优点:解剖复位,恢复理想。加压促进愈合。粉碎性骨折维持肢体长度��[1]�。缺点:偏心固定,不能早期负重,会剥离骨膜,清理血肿会使骨折延迟愈合��[1]�。手术时间较长,出血较多,二次手术取钢板。并发症:股四头肌粘连。内固定物松驰断裂,骨不连��[1]�。取前外侧切口和外侧切口。�
2.股骨干骨折外固定器固定术�
适应症:广泛污染的严重开放骨折(烧伤)。感染后骨不连��[2]�。合并有血管损伤的骨折��[1]�。在患者全身情况不允许固定时,对骨折进行临时固定��[1]�。优点:操作简便、微创、伤口小、出血少、血运干扰少、固定稳定及力学环境可控。可术后调整。可矩形或延长。好管理创面。手术时间短,无需第二次手术推荐BO原则。治疗及训练同步时行。禁忌症:骨质疏松,严重粉碎性,多节段性不稳定骨折��[1]�,骨病伴较大骨缺损。缺点:每日程序化地护理,日常生活不方便。要求更严格的复查,术后出现骨折再移位,再骨折。稳定性差。结构庞大,部分钢板和连杆外露��[2]�。并发症:固定不坚强,针道感染、针松弛及断裂��[1]�。畸形愈合,对位不良、不愈合,再骨折,血管神经肌腱损伤��[1]�。�
3.股骨干骨折带锁髓内固定术�
适应症:骨骺闭合的从小转子下方到膝关节面近侧6-8cm内的股骨干骨折,多节段骨折。禁忌症:髓腔过度狭窄,股骨干发育畸形,髓腔不通性疾病,骨髓炎等。优点:较坚强的内固定方法��[4]�,缺点:切口多,手术时间长,操作较复杂(器械难掌握)。是静力性固定,术后2-3月后取除远端锁钉改为动力性固定��[4]�。并发症:股骨颈骨折,主钉断裂,锁钉退出或断裂,感染,延迟愈合或不愈合��[5]�。倒打钉技术:1970年Kuntscher报告股骨干骨折远端逆行插入髓内针治疗,到1990年该技术成熟��[1]�。适应症:肥胖股骨干骨折;股骨干骨折并股骨颈骨折;股骨干骨折并髋关节炎;股骨干骨折并胫干骨折;合并多发损伤的股骨干骨折��[14]�。禁忌症:股骨干近侧1/3骨折;膝关节屈曲受限,小于45°。膝关节严重污染或近期膝关节化脓性感染病史。仰卧位,使膝关节屈曲约60°��[1]�。入路:在髌腱表面做一长2-4cm纵形皮肤切口。经髌腱或髌内侧切开进入膝关节��[1]�。选择入针点:暴露股骨髁间窝,入钉点在后交叉韧带止点前0.5-1.0mm,注意避免偏后损伤后交叉韧带��[1]�。骨折复位及插入导针:复位后,用开口器或8-10mm的钻进行开口,在C臂下将入口定位,注意入钉方向应有5°-10°外翻角,如果与股骨髁关节面垂直,尤其是对股骨远侧1/3骨折时,会出现内翻畸形,正确的方向应该是在C臂下,正侧位观察,均在股骨干髓腔的轴心��[5]�。切开后,插入导针通过骨折部位达到小转子水平。扩髓:插入导针后,依次性选用从细到粗(9-13mm)的软钻,钻的直径间隔为0.5-1.0mm。扩大髓腔到12-12.5mm。扩髓应比所选用的髓内针直径大1.5mm。也可采用扩髓与非扩髓技术��[6]�。插入髓内钉:将选的髓内钉安装手柄,插入髓腔内使钉尾与关节软骨平面齐,钉尖越过骨折线至少5cm,不过小转子水平。锁钉操作:远端锁钉可用瞄准器从外侧操作,近端锁钉操作系统提供的瞄准器或徒手进行操作。�
4.股骨干骨折记忆环抱器内固定术�
适应症:骨质疏松,陈旧型骨折不愈合��[9]�,人工髋关节假体周围骨折。禁忌症:未成年人不宜使用,骨髓炎��[9]�。优点:缩短手术时间,操作简单微动的内固定系统,骨折端可产生压缩能力,从而刺激骨折愈合��[8,9]�。缺点:剥离骨膜。取除较难,坚强度不太理想。并发症:畸形愈合,深静脉栓塞。镍钛记忆环抱器放入0-5℃的冰水中,质地柔软,温度升高到35℃以上自行恢复至设定的形状。术后用丁字鞋固定��[9]�。�
5.股骨干骨折旋入式自锁髓内钉固定术�
开放固定:选择后外或前外侧切口。经断端逆行打通近端髓腔。用导针逆行穿出臀部皮肤。将主钉引入粗隆入口。顺行拧入髓腔,骨折复下复位再拧入远端髓腔,置钉后槽口向后或外侧,锁钉置入沿带槽手柄直接引入主钉槽内,并打入髓腔��[11]�。闭合固定:从人粗隆顷向近端做4cm的弧形切口。显露粗隆窝,于前缘紧靠隆内面作为进钉点,透视下复位置钉,注意打入锁针之前应充分矫正骨折旋转移位��[11]�。经膝关节入路:平卧位,做髌骨内侧弧形切口,屈漆40°,显露髁间,于前交叉韧带前1cm钻孔,钉尾应完全置于软骨面下,槽口向后外或后内侧��[11]�。股骨粗隆下至髁上为适应症��[11]�。手术注意以下几点��[11]�。①髓内钉尖端螺纹段最好完全置入骨折远端,分叉段应在髓腔的膨大部位;②髓内钉长度,股骨最长从粗隆顶至髌骨上极;③髓内钉直径选择要适宜,当进钉阻力较大时可更换小一号髓内钉或用丝攻开道后置钉;④闭合固定应选择在伤后一周内进行。禁忌症:III型开放型骨折。优点:操作简便而快,不扩髓��[11]�,手术时间短,减少手术创伤。相对静力固定,中期由于内固定轻微松动而变为相对动力固定��[11]�,防止金属疲劳折断。符合BO原则。缺点:稳定骨折应切开复位。并发症:感染,锁钉松动脱出,延迟愈合��[11]�。�
6.股骨干骨折膨胀式自锁髓内钉内固定术�
适应症:长骨中段的各类急性骨折,长骨截骨术内固定。骨折不愈合或延迟愈合。骨肿瘤切除,植骨及病理性骨折的长骨重建术。经其它复位固定治疗不理想的翻修术��[16]�。禁忌症:长骨干大范围粉碎性骨折。髓腔过大��[17]�。优点:手术简便,微创小切口。降低血管神经损伤,深静脉栓塞及感染等并发症。减少出血量及患者医务人员X线损伤。使用了BO原则。缺点:膨胀压力过大,过程过快导致骨皮质劈裂。过早拨去压力泵导致膨胀不充分而影响效果��[18]�。倒打针尾留过长可影响膝关节屈伸。�
7.股骨干骨折内固定手术时机�
急症手术:立即执行的手术①开放股骨干骨折;②伴有神经或血管损伤急于探查的;③手术条件允许的多发骨折;④肌间隔综合症。�
限性手术:24-72小时内进行①开放骨折再清理;②急症期间因缺乏必要人力、物力,但仍需要早期切开复位的股骨干骨折。�
择期手术:伤后3-4天至3-4周①病人全身或局部情况较差(皮肤溃烂);②伤情需要进一步影像学,化验学等检查,未能确定手术适应症;③伤情复杂,手术前需精心准备,而患者伤情也允许延迟者;④陈旧型骨折。
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